臨床路徑在社區高血壓患者管理中的應用研究

關鍵詞 臨床路徑 社區高血壓 研究

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.395

臨床路徑在美國經歷了20多年的研究與發展，已得到普及。隨著臨床路徑研究的不斷深入，其應用也逐漸廣泛、普遍，臨床途徑的研究和實施病例范圍已不再局限于外科手術患者，而是從急性病向慢性病、從外科向內科、從醫院到社區擴展^［1］。對社區高血壓患者引入臨床路徑管理進行分析，并根據發展趨勢進行前景展望，以期能為社區慢性病實施臨床路徑提供相關參考。

臨床路徑的應用現狀

臨床路徑被引入國內，在一些醫院及部分病種中得以應用，并取得了明顯的效果。北京協和醫院將膽囊切除術、肺炎、充血性心力衰竭和陰道分娩等4種疾病進入臨床路徑，使住院天數降低了24.68%～31.96%，平均住院費用下降了16.59%～58.31%^［2］。第三軍醫大學西南醫院對腰椎間盤突出的手術患者、剖宮產應用臨床路徑，明顯縮短了平均住院時間，降低了住院費用，提高了患者滿意度^{［2，3］}。廣西醫科大學第一附屬醫院對糖尿病住院患者、甲狀腺瘤切除術及子宮肌瘤全切術患者實施臨床護理路徑和健康教育，效果較好^［4］。我國北京地區已開始進行臨床路徑在城市社區的應用研究，主要是對2型糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中的社區臨床路徑、照顧路徑和雙向轉診路徑的研制與應用評價^［5］。還有的地區運用教育路徑對社區輸液、高血壓、糖尿病等常見慢性病的路徑進行健康教育，也取得了較好的結果^［6］。綜觀我國目前所開展的社區衛生服務工作，總體上仍缺乏統一的管理和服務規范，加之當前我國大多數全科醫師均是由原來的?？漆t師轉崗培訓而來，在全科醫療業務能力還有待提高的情況下，將臨床路徑作為一種重要的質量管理和經費管理工具引入社區衛生服務顯得格外重要。

臨床路徑的實施過程

實施前的準備：由社區衛生服務中心主任召集各全科醫師團隊長討論推行社區高血壓患者實施臨床路徑管理的可行性和必要性，并成立由相關科室和全科醫師團隊成員組成的臨床路徑管理小組，對轄區內高血壓患者進行臨床評估，根據危險分層納入不同的管理級別，選擇適合實施路徑管理的患者作為管理對象。

實施方法：全科醫師團隊成員進行社區高血壓患者臨床路徑管理的知識和技能培訓，把對患者照顧的責任落實到全科團隊成員個人。要求全科醫師團隊成員按照臨床路徑制定的內容和步驟照顧患者，及時記錄和對管理過程中出現的變異進行分析，并修正管理路徑中既定的內容，在此基礎上定期召開管理路徑實施參與者、患者及患者家屬會議，充分征詢患者及家屬的意見，提高他們對路徑管理的認同感?；颊咴趯嵤┡R床路徑管理過程中出現病情變化、發生高血壓相關疾病時，應及時對患者進行臨床評估，并請專科醫生會診，符合轉診條件時，開出轉診單及時轉診。

質量控制：①對路徑管理實施相關團隊成員進行嚴格的培訓，采取集中與分組培訓相結合的方法，內容包括：路徑的概念、制訂過程、意義、差異記錄及分析、個案管理的原則、執行中各關鍵點的注意事項等，最后各小組成員必須通過路徑組制定的考核標準。②經常檢查實施情況，尤其是對變異的收集，要做到及時、準確。要注意嚴格按照既定的準入標準，選擇合適的病例。在病例發生變異時，應盡快糾正變異，使其盡早回到路徑中來。③選擇適宜的效果和效益評價指標。④數據錄入前重點項目審核，保證資料的真實性和可靠性。

實施臨床路徑的意義

規范全科醫療行為，提高社區干預效果：通過制定對社區高血壓管理的標準流程，并經有關專家的論證和循證醫學的驗證，可以達到對高血壓患者社區管理的標準化，減少全科醫師團隊成員之間由于醫療水平造成的差異，避免醫療差錯和醫療事故的發生。

降低醫療費用，提高患者滿意度：Lawson等提出采用臨床路徑管理可提高患者滿意度^［7］，根據既定的路徑實施有預定計劃的管理，既保證了社區干預效果，節約醫療費用，也可指導社區高血壓患者在發生病情變化時，及時合理地進行雙向轉診，從而有效地提高服務質量和患者滿意度，降低不必要的醫療浪費，同時又可降低高血壓社區管理的難度，減輕工作壓力。

促進全科團隊成員間合作，完善社區干預模式：社區高血壓患者管理臨床路徑是由專業技術人員經集體討論而制訂，是對患者最佳的處置方式。規范出合理的社區干預措施，能讓參與路徑管理的全科團隊各個成員了解其在整個流程中承擔的角色，可以讓新進的全科團隊成員在短期內掌握高血壓社區干預管理的規范和流程，提高工作的主動性。同時通過總結路徑管理中的個案差異，能及時發現既定路徑管理的不足，有利于社區高血壓管理模式的完善和改進。

臨床路徑實施的影響因素

疾病本身的影響：社區高血壓患者管理臨床路徑的制訂一定要符合社區干預實際和患者疾病的客觀規律。在社區干預管理過程中要嚴格遵守路徑的納入標準和排除標準，對不符合路徑治療的患者不納入，允許部分已經進入路徑而因一個或多個理由終止路徑。

全科團隊成員的影響：為避免這種情況發生，要加強對全科團隊成員的培訓教育，強調全科團隊成員在社區干預管理過程中的自主決策，以保證社區干預管理的安全和有效。

患者依從性的影響：高血壓患者依從性是指患者遵從有關改善生活方式與膳食的建議，保持隨訪及按處方用藥進行治療的程度。社區高血壓患者一般需要終身干預管理，藥物的合理與安全使用、血壓定期監測以及患者的自我管理對于患者有效控制血壓，降低心、腦、腎血管并發癥將發揮極為重要的作用。因此在社區高血壓患者路徑管理中，患者本人的依從性是保證路徑管理效果與促進患者轉歸的關鍵因素。

引入應用的前景

臨床路徑這種有效的醫療管理方式在國外已取得了顯著成效。但在國內還處在起始階段。臨床路徑作為一種病種質量管理的現代模式，無論從提高醫療質量，還是降低醫療費用上，均表現出其良好的作用^［8］。隨著我國醫療改革的不斷深化，城鎮職工基本醫療保障范圍的擴大和保障體系的完善及制度的配套，臨床路徑以其能夠降低平均住院天數和醫療費用、提高醫療質量和經營效益、促進醫院管理水平的提高等優勢，在我國各級醫院將具有良好的應用前景，特別是在慢性病防治和社區衛生服務實踐中，將得以廣泛應用^［9］。通過把臨床路徑引入到社區慢性病的干預管理中，使系統的全科醫療向社區和家庭延伸，有針對性地給予指導和支持，記錄相關情況，督促患者及家屬認真遵照執行，從而提高了社區患者的遵醫行為和自我保護能力，豐富了他們的基本保健知識。盡管目前社區慢性病干預引入臨床路徑國內實踐較少，但臨床路徑作為降低成本，維護或改進服務質量的醫療護理的新模式，在社區慢性病的干預管理中必將有更大的發展前景。

參考文獻

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