從定量和定性的方法談處方點評工作的開展

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.421

用藥合理性評價是醫院開展臨床藥學實踐的主要任務，評價包括藥物的療效、安全性、經濟性等方面。處方質量的高低，可以反映出醫院管理水平和醫療質量水平，同時，能較為準確客觀地反映醫生的處方行為，作為最基礎也是最能直觀反映合理用藥的因素，處方的合理性的重要性不言而喻。

合理用藥評價概況

合理用藥的概念是1985年世界衛生組織(WHO)在內羅畢會議上提出的，合理用藥要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要，符合個體服藥劑量，療程足夠，藥物必須質量可靠，可獲得，負擔得起，藥價對患者及其社會最為低廉。合理用藥的概念是指根據疾病種類、患者狀況和藥理學理論選擇最佳的藥物及其制劑，制定或調整給藥方案，以期有效、安全、經濟地防治和治愈疾病的措施。

1993年，WHO就如何評價醫療機構藥物使用的合理性給出了一些參考指標。①處方指標：每次處方的平均用藥品種數(＜2)；處方使用仿制藥品的品種百分比(接近100%)；處方中抗生素藥物品種的百分比(30%)；處方中注射劑的品種百分比(10%)；處方中基本藥物或處方集中藥物所占的百分比(接近100%)；②患者指標：平均診療時間；平均配藥時間；實際調配藥品的的百分比(100%)；正確標明藥品標簽的百分比(100%)；患者對正確使用藥品的了解程度(100%)；③醫療機構指標：基本藥物目錄或處方集藥物的配備率(100%)；關鍵藥品的配備率(100%)。

WHO與美國衛生管理科學中心(MSH)針對合理用藥的具體內涵進行了明確的規定，于1997年共同制定了合理用藥的7項生物醫學標準：藥物正確無誤；用藥指征適宜；藥物的療效，安全性，使用及價格對患者適宜；劑量、用法，療程妥當；用藥對象適宜，無禁忌證，不良反應小，藥品調配及提供給患者的藥品信息無誤；患者遵囑情況良好。

處方點評制度的產生

從處方角度評價合理用藥，最初是從無標準化的小范圍的對處方進行點評，也就是從微觀的層面對處方進行審查，即藥師對本院的處方和醫囑進行回顧性分析，以藥物手冊、治療指導原則、治療指南或權威性的國內外醫療文獻信息為依據，對其進行對比，凡是超劑量的，有配伍禁忌的，大處方，不對癥用藥的等不合格處方，拒絕調配，進行登記，并提出整改意見。我國自20世紀80年代就有醫療機構開展了這種方式的合理用藥調查，至今許多醫療機構仍在使用這種方法，該方法的優點是信息量較全面，涵蓋了患者信息，用藥不合理的具體情況等許多內容，有很好的文獻價值，但也存在許多不足，這種方式需要臨床藥師對選擇取的處方逐個進行點評，工作量較大，并且這種方式不適合在不同地區不同種類或不同不級別的醫療機構之間進行比較。

國際上以往通行的對用藥評價的做法往往是從數量的角度也就是宏觀層面上進行衡量的，也就是藥物利用研究(DUR)，DUR始于20世紀60年代，該方法從藥物消費結構、藥品金額、處方行為、流行病學等許多領域對藥物使用進行研究，它是通過計量單位對醫院的用藥結構進行研究，計量單位包括限定日劑量(DDD)、金額指標、藥物利用度指標(DUI)等，醫院以上述指標對各種藥物進行金額排序，用藥頻度分析，及處方行為研究的回顧性評價。這種方法的可比性較高，適合宏觀層面上對不同醫療機構的用藥情況進行比較，但也存在諸多不足，主要為信息量偏少，不能全面反映患者用藥情況，以及不能反映具體的不合理用藥的行為等，綜合以上情況再參考WHO提出的不合理用藥的參考指標，一種具有定量特點的定性研究方法—處方點評制度隨之產生。

我國處方點評工作開展現狀

國家衛生部于2010年3月下發了《醫院處方點評管理規范(試行)》，其中對處方點評工作從定性和定量兩個方面都做了規定，規范中對處方點評結果分為合理處方和不合理處方，不合理處方又分為不規范處方，用藥不適當處方及超常處方。從規范中的處方點評表可以看出，其對宏觀的定量分析點評比較重視，對每張處方的藥品品種數，是否使用抗生素，是否使用注射劑，基本藥物品種數，藥品通用名數，處方金額等，包括書寫規范性等都做了統計，這些定量的數據可以很好的在不同的醫療機構之間做出比較，找出問題出現的領域，而從微觀定性的角度對處方點評雖有涉及但比較簡略。該處方點評辦法，在患者用藥情況和具體的不合理用藥行為上，還存在信息不全的缺陷。在醫療機構內部還沒有辦法依據此點評表對具體不合理用藥行為做出判斷，從而采取有效的干預措施。

因此各醫療機構根據《規范》的要求，并結合自身實際，紛紛重新制定處方點評表，增加微觀的定性的內容，針對所抽查的每張處方不合理用藥的具體情況，做出登記分析，這樣可以更有效地對不合理用藥進行監管，并有的放矢的采取措施，經實踐證明可以取得良好的效果，有些醫療機構通兩步法點評處方：①對處方書寫規范性進行點評統計分析。②對用藥的合理性進行評價。定期總結處方中的常見問題，并向臨床醫師進行反饋，能有效提高臨床醫師的處方質量，促進合理用藥。

討 論

處方點評制度要想取得良好的效果，要從定性和定量兩個層面著手：①從宏觀上采取WHO推薦的數據匯總法和指標研究法等定量的方法，進行綜合調查分析，確定問題出現的領域，同時也能為全國合理用藥監測系統的宏觀決策提供依據；②從微觀上對特定的問題深入調查，重點抽查出現問題領域的處方，采用處方審查，藥物使用評價等定性的方法對其進行分析評估；③對出現的問題制定執行策略、規范、指南，以糾正問題并進行干預；制定教育策略、管理策略、法規策略，指導并限制處方者的行為；開展學術活動，出版宣傳資料和通訊，進行合理用藥的培訓教育，規范處方行為，提高合理用藥專業能力和水平，從而保障醫療質量和醫療安全行為，保障患者合法權益。

參考文獻

1 唐鏡波.合理用藥國際網絡通訊(中國年鑒)［M］.北京:中國科學技術出版社，1998:17.

2 WHO.How to investigate drug use in health facilities［R］.WHO，1993.

3 衛生部.醫院處方點評管理規范(試行)，2010.