減少計算機打印病案缺陷,提高病案復印成功率

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.06.422

2010年9月運行電子病案系統以來，使用計算機打印患者的病案首頁、出院小結、住院志，首次病程記錄、病程記錄、手術記錄、會診記錄、醫囑等內容，這樣雖然提高了臨床醫生書寫病案的效率，使病案能及時歸檔，但在患者或其代理人復印病案時發現存在不少新的問題(患者復印在先，終末質控在后)，缺項是以前手寫病案從未出現過的新問題，導致患者不能一次復印成功?，F采取抽調臨床醫生到病案室質控非本科室病案的措施，發現別人的缺陷，糾正自己的錯誤，從而使打印病案中存在的問題得到及時控制，患者復印成功率顯著提高，也改善了醫患關系。

臨床資料

為查找打印病案缺陷產生的原因，由質控科牽頭，在各臨床科室主任的積極配合和大力支持下，在各科室抽調一名醫師對歸檔病案進行終末質控，全院住院醫師和主治醫師均參與其中，分成多個質控小組，每月輪換1次，對2010年9月～2011年9月歸檔的22 649份打印病案進行檢查，查出缺項病案1326份，占出院病案的5.85%，記錄和統計發現的缺陷項目，并進行統計分析。

結 果

病案首頁缺項共610份(46%)，主要為患者基本信息填寫不全或錯誤，如姓名、出生日期、性別、婚姻狀況、工作單位和家庭住址、身份證號和郵編等。缺出院小結共194份(14.6%)，缺住院日志共3份(0.2%)，缺手術記錄共45份(3.4%)，缺醫囑共185份(14%)，缺各種檢查單共148份(11.2%)，缺化驗單共141份(10.6%)。由于上述內容的缺項，導致復印申請人不能一次復印成功，需要往返數次才能復印所需病案資料，給患方帶來許多麻煩，復印申請人頗有意見，從而引起不必要的紛爭。

原因分析

病案書寫醫師對病案首頁信息填寫的重要性認識不夠，沒有充分理解病案首頁信息對于患方的重要性。

醫師缺少自我保護意識，法律觀念淡漠，對于病案作為法律文書認識不充分，工作疏忽，打印過程中遺漏選項，造成病案打印缺項。

進修生、實習生及試用期醫師崗前培訓不夠嚴格，帶教醫師缺少審查、修改的責任意識。部分手術科室醫師存在重操作輕記錄現象，導致病案缺項^［1］。

三級醫師負責制落實不到位?？浦魅?、主治醫師沒有切實履行監控病案的責任，使三級醫師審查、修改制度流于形式^［2］。

各種檢查報告單、化驗單沒有及時送回科室，報告單不及時歸入病案，造成病案資料不完整，無法為患者提取全套病案復印件。

整改措施

隨著病案服務對象的延伸，患者維權意識、健康意識、保險意識的增強，要求復印病案的人群在逐年增加，而病案的各種錯誤無疑是造成醫療糾紛隱患的證據之一，為了保證病案質量，給患者提供完整的病案資料復印件，采取下列措施進行質控管理。

加強學習，提高思想重視的程度：組織全院醫務人員認真學習相關法律法規，同時在全院范圍內開展病案書寫質量重要性與必要性的宣教工作，提高病案書寫的責任心。

加強培訓，提高醫務人員業務素質：要在全院醫師中開展“三基”訓練，針對病案首頁填寫的共同缺陷進行定期講座，如何規范書寫病案等強化培訓，督促醫師不斷提高業務素質，從而寫出高質量的病案。

加強對實習生、進修生及試用期醫師崗前培訓：對實習生、進修生和試用期醫師在上崗前由醫院組織培訓，使其充分認識到書寫好病案的重要性，并要熟練掌握病案書寫的基本要求，杜絕病案缺陷發生。

嚴格落實三級醫師責任制：住院醫師要按照衛生部制定的《病歷書寫基本規范》認真書寫病歷，主治醫師要起到質控的作用，主任醫師要起到把關作用。三級醫師各司其職，各負其責，認真審閱，層層把關，發現問題及時糾正，不合格病案不出科。

制定相應獎懲措施：質控科每月將各科室不合格病案和主管醫師在醫院月報上通報批評，還與科室績效考核、評選先進掛鉤，對出現缺項的病案直接定為乙級病案，并對主管醫師年終考核進行扣分，和職稱晉升掛鉤，同時給予適當的經濟處罰。

通過落實以上措施，經過全院醫務人員共同努力，目前我院的病案缺項情況基本消除，打印規范，病案質量逐步提高，病案復印成功率顯著提升，對促進改善和構建和諧的醫患關系具有重要的意義。

參考文獻

1 趙正慧.8164份病案中體溫單缺陷分析與對策［J］.中國病案，2007，8(12):13-14.

2 李昕.2706份缺陷病案的分析與對策［J］.中國病案，2011，8:15-16.