肺結核治療現狀及展望

我國是肺結核病高發地區之一，且具有高感染率、高耐藥率、低遞減率、中青年患病多及地區患病差異大的特點。本文就對肺結核治療現狀及展望綜述如下。

肺結核的藥物治療現狀

肺結核的西藥治療：¹肺結核的治療仍以化學藥物治療為主。常用的一線化學藥物主要是異煙肼(INH，H)，利福平(RFP，R)，吡嗪酰胺(PZA，2)，乙胺丁醇(EMB，E)，鏈霉素(SM，S)等。²療效肯定的二線藥物有對氨水楊酸異煙肼(Pa)、利福噴汀(Re)和利福布汀(Rb)、丙硫異煙胺(Pt)、環絲氨酸(Cs)、卡那霉素(K)和丁胺卡那霉素(A)(MDR-TB優選)、卷曲霉素(Cp)、氟喹諾酮類藥物(F)，臨床已用于抗結核治療的有氧氟沙星(O)、左氧氟沙星(L)、環丙沙星(C)、司氟沙星(Sp)、莫西沙星(M)和加替沙星(G)，其中以莫西沙星的抗結核作用最強。³抗菌藥物治療肺結核的可能性探討：目前，有3類抗菌藥對結核病治療可能有效，新大環內酯類包括阿奇霉素(At)、克拉霉素(Ct)、羅紅霉素(Rt)，以克拉霉素應用較廣泛；氨芐西林/克拉維酸(Au)不能進入哺乳動物細胞內，抗結核作用較差；氯法齊明(Cf)抗結核作用優于前兩類，因皮膚紅染而不易被患者接受。⁴正在研發的新藥：針對結核桿菌靶分子的新型藥物如2-烷氧羰基氨基吡啶類、紫杉烷類、吩噻嗪類、嘌呤核苷類似物、ManLAM靶點藥物、分枝菌酸生物合成抑制劑等。目前研究的藥物種類繁多，但多數還處于體外研究或動物實驗階段，不良反應了解尚不全面，距臨床實用還存在較大差距。

肺結核的中醫藥治療：中醫稱肺結核為肺癆，分為肺陰虧損型、陰虛火旺型、氣陰兩虛型、陰陽兩虛型4類。另外，針灸和中藥外用對治療肺結核也有一定療效：如針刺印堂穴、指壓巨谷穴，可治療咯血。

肺結核的中西醫結合治療：中西醫結合治療兼有化學藥物特異性殺滅結核桿菌和中藥增強機體抵抗能力、輔助治療肺結核的作用。此外，中西醫結合治療能降低化學藥物的不良反應，并提高患者的依從性。

外科手術治療

因為結核球和纖維病灶內血供缺乏，故藥物難以透入，免疫細胞、免疫分子也同樣不易進入，直接導致結核球和纖維病灶內的結核桿菌難以殺滅，針對上述疾病然主張手術切除帶菌結核球和纖維病灶，在某種意義上具有藥物治療、免疫治療、基因治療所無法替代的作用。

針對干酪病灶引流支氣管治療

主要包括氣管鏡介入清除痰栓、球囊擴張治療瘢痕狹窄、祛除肉芽腫、控制炎性水腫等。該方法可保證干酪壞死病灶的引流排空，利于壞死灶內結核桿菌或耐藥菌的清除。

介入給藥和物理治療

主要包括經皮穿刺介入和經支氣管鏡介入給藥及物理方法治療。因介入治療所能涉及的病灶是相對局限的，很難同時對多個病灶同步介入治療，且反復機械性創傷易導致患者的依從性降低。所以這種方法對單一病灶的病例療效較好，多數患者難以長期堅持治療。

免疫治療

結核病特異性免疫識別途徑主要有兩種：¹CD4+T細胞識別Ag-MHC Ⅱ途徑，即識別抗原呈遞細胞呈遞的抗原途徑，啟動Th1型免疫反應，增強巨噬細胞吞噬和殺菌能力。²CD8+T細胞識別Ag-MHC Ⅰ途徑，即靶細胞抗原識別途徑，啟動針對靶細胞的細胞毒免疫途徑。CD4+T細胞不能識別MHC Ⅰ分子結合抗原，CD8+T細胞不能識別MHC Ⅱ結合抗原，所以清除靶細胞和持留菌的關鍵是CD8途徑。

針對靶細胞最有效的細胞毒途徑：細胞毒途徑有3種：¹促進靶細胞凋亡的有穿孔素-顆粒酶途徑。²促進靶細胞溶解的獨立穿孔素途徑、獨立顆粒溶素途徑。³直接殺滅靶細胞內的結核分枝桿菌的穿孔素-顆粒溶素途徑，顆粒溶素在穿孔素引導下進入靶細胞，殺滅細胞內結核分枝桿菌，有可能恢復吞噬細胞活性，減少組織損傷。

免疫治療劑

卡介菌多糖核酸(BCG-PSN)具有增強機體的Th1型細胞免疫反應，促進IL-2、IFN-r的分泌，抑制Th2型細胞免疫反應，降低IL-4、IL-13分泌，穩定肥大細胞，抑制肥大細胞釋放炎性介質如組胺、PGD2、LTs、PAF等，減少IgE的產生，維持Th1/Th2平衡，產生抗體封閉作用來阻斷過敏反應，從而增強細胞免疫功能。

基因治療

最有前途的基因療法當屬異檸檬酸離合酶基因敲除法，該法可使結核桿菌喪失無氧代謝生存能力，使吞噬細胞內低代謝或休眠狀態下的持留菌易于被吞噬細胞消滅。基因治療和藥物治療、免疫治療同樣對纖維病灶內結核桿菌無效或低效。

綜上所述，結核病的預防、控制、治療仍面臨著巨大挑戰，無論藥物治療、介入治療、物理治療、免疫治療還是基因治療，都具有廣闊的空間，但同時也面臨諸多困難，且耗費成本巨大而療效及投入臨床應用不確定。因此，必須清醒地認識到任務艱巨，前途光明，任重而道遠，一起為戰勝結核病而努力。

參考文獻

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2李雪麗，原小青.中西醫結合治療耐多藥肺結核36例 ［J］.河南中醫學院學報，2007，22(2):54-55.

3朱莉貞，初乃惠.耐多藥結核病的綜合治療 ［J］.結核病健康教育，2007，1:29-30.