外側經皮穿針固定治療兒童肱骨髁上骨折

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2006年10月-2010年10月收治肱骨髁上骨折患兒86例，對治療情況加以分析，報告如下。

資料與方法

本組患兒86例，男59例，女27例；左側57例，右側29例；年齡5～12歲，平均6.5歲。均有肘部直接暴力外傷史。伸直型36例，伸直橈偏型15例，伸直尺偏型11例；屈曲型6例，屈曲橈偏型7例，屈曲尺偏型3例。73例均急診手術；13例就診晚，有張力性水泡，消腫后手術，平均入院后4.5天，最長不超過7天。

手術方法：患兒取全麻或臂叢麻醉，仰臥位患肢外展，其余部位以鉛衣覆蓋保護。手法復位方法(以伸直型為例)：助手握持上臂，另一助手握持腕部，在輕度屈肘下(30°～50°)行緩慢，持續縱向牽引。C型臂透視下監視復位過程，保證每個復位步驟達到要求。先矯正側方移位(尺偏或橈偏)，恢復冠狀面的力線后，在牽引下使前臂旋前或旋后，矯正遠折端的旋轉畸形。當側方移位和旋轉畸形矯正后，牽引的同時逐步屈肘，術者雙手4指向后牽拉近折端，雙手拇指向前推遠端，糾正向后移位。屈肘120°維持整復后的穩定位置。尺偏型骨折應是前臂旋前，橈偏型骨折使前臂旋后，復位時要避免暴力整復和反復整復，以免加重軟組織損傷。C型臂透視確認復位成功后，用寬膠帶固定腕部和上臂維持屈肘位，維持復位。用直徑1.5mm克氏針在肱骨外髁進針，方向與肱骨縱軸成45°角，向后15°～20°，穿過對側骨皮質時有突破感即停止，C型臂透視確認穿出對側皮質即停，防止穿針過長導致正中神經損傷。打入第1枚克氏針盡量靠近尺骨鷹嘴外側約1cm，給第2根克氏針預留出足夠空間；平行第1枚克氏針打入第2枚克氏針。對于高位的髁上骨折(即骨折線在鷹嘴窩上方)，可再加用第3枚克氏針交叉固定。針尖穿透對側骨皮質約2mm，針尾剪斷折彎，留在皮外。屈肘90°石膏后托固定。1周后換藥時，被動屈伸肘關節功能鍛煉2次；3周祛除石膏，拍片復查骨折復位是否丟失及骨折愈合情況；開始主被動屈伸肘關節功能鍛煉每天2次；6周后取出克氏針。對于骨折復位失敗，采用肱骨遠端外側入路，以骨折線為中心，長3～5cm，在橈側腕長伸肌，肱橈肌與肱三頭肌之間進入骨折部，用大號帶尖復位鉗鉗夾尺骨鷹嘴，上臂垂直地面，屈肘90°位牽引，逐漸松解坎插的肌肉，若骨折復位后不穩定，則咬除橈側部分骨皮質，造成輕度外翻，橈偏，使其相應部分穩定的整復到一起，復位骨折，用兩根直徑1.5mm克氏針經皮從肱骨外髁和尺骨鷹嘴外約1cm肱骨小頭鉆入遠斷端，通過骨折線，穿透對側皮質約2mm。此時骨折已初步穩定，肩關節外展，屈肘90°，前臂與地面平行；C型臂透視下，示指導引進針，在手術切口內從肱骨外側皮質向遠折端打入1枚直徑1.5mm克氏針，穿透遠折端內側皮質約1mm即可，針尾剪斷折彎，留在皮下。遠折端2枚克氏針針尾剪斷折彎，埋在皮下。縫合傷口。放引流條2根。妥善包扎。屈肘90°石膏后托固定。1周后每次換藥時，被動屈伸肘關節功能鍛煉2次；3周祛除石膏，拍片復查骨折復位是否丟失及骨折愈合情況；開始主被動屈伸肘關節功能鍛煉每天2次；半年后再次手術，小切口取出克氏針。

結果

采用閉合復位，經皮克氏針固定75例；肘關節外側小切口入路11例。本組71例獲得隨訪6～16個月。按Flynn評分系統對肘關節進行功能評分［1］，優58例，良6例，可4例，差3例；總體優良率90.1%。

討論

兒童肱骨髁上骨折是一種比較常見肘部損傷，如果早期不能滿意復位或復位后固定不可靠，將會出現肘關節畸形，功能障礙。對于無移位的骨折可行石膏托固定。對移位的骨折，為發揮肱三頭肌在緊張位維持骨折復位的作用，需要使肘關節固定在極度屈曲的位置，引起肱動脈的疊加效應，造成肢體遠端血流較少或中斷，容易引起缺血性肌攣縮。切開復位內固定可減少術者和患者在射線下暴露時間，骨折復位滿意，克氏針固定位置精確，可以探查合并的血管神經損傷，開放骨折便于清創。但是，同時也有切口感染，止血帶損傷，對關節內結構干擾大，不利于術后功能鍛煉，需要2次手術取針等缺點。閉合復位經皮克氏針固定可以有效減少感染，關節僵硬等并發癥機會，術后肘關節維持屈肘90°位，減少對肢體血液循環的影響；同時避免了切開復位的手術疤痕。

術中骨折復位時，主要精力應放在糾正遠折端的尺偏和內收。發現，在閉合復位時，將尺偏型骨折遠端推向橈側極為不易；但是，如若尺偏不糾正，則骨折愈合后出現肘內翻的機會極大。內收型骨折如不糾正，出現肘內翻機會更大。回顧本組中出現的4例肘內翻畸形，2例是尺偏未完全糾正，1例是內收未完全糾正，內側坎插，外側存在輕度骨折間隙，1例是內側有粉碎骨塊，雖然幾乎接近解剖復位，但隨訪過程中仍出現了內翻畸形。因此，主張對于所有尺偏型骨折，均應矯枉過正，骨折維持輕度橈偏或外翻。但是，應該適度；本組中出現的2例肘外翻即為過度橈偏或外翻造成。橈偏型骨折也會形成肘外翻，但是由于肘關節攜帶角的存在，給人帶來不明顯的外觀畸形。

為了避免傳統的從內側打入交叉克氏針損傷尺神經的風險，我們主張對于復位后穩定的骨折，從外側打入2枚平行克氏針即可，但克氏針應分散；不穩定的骨折或高位髁上骨折，可在兩枚克氏針之間加用一枚交叉克氏針；所有克氏針均應穿透對側骨皮質［2］。病例中，未出現尺神經和其他神經醫院性損傷。隨訪過程中，通過測量正側位X線片Baumann''s角和前傾角變化；穩定型并未發現復位丟失；對于尺偏型且內側有粉碎骨塊的病例，采用矯枉過正方法，復位后維持骨折端輕度橈偏和或外翻；5例Baumann''s角略有丟失，平均5°±0.6°，隨訪過程中均未出現肘內翻。

參考文獻

1王亦璁.骨與關節損傷［M］.北京:人民衛生出版社，2003:575-584.

2霍明昌，騰艷玲，毛文霞.手法復位交叉克氏針固定治療小兒肱骨髁上骨折［J］.中國中醫骨傷雜志，2008，16(6):72.