高血壓腦出血微創治療
2012-04-29 00:00:00譚榮競薄文美馮奎梅毛淑芳
中國社區醫師·醫學專業 2012年20期
高血壓腦出血是神經內科急危重癥之一，以往內科保守治療療效差，一直是困擾神經內科醫生的一大難題。因此選擇好的治療方案是減輕后遺癥的重要因素之一。
資料與方法
57例腦出血患者均符合中華醫學會第4屆腦血管病學術會議制定的腦出血診斷標準，并經顱腦CT證實，其中男35例，女22例，年齡44～85歲，均有高血壓病史。
出血部位及出血量：均是首次出血并在CT片下根據多田公式(π/6×長軸×短軸×層面)計算出血量，破入腦室者不包括腦室內出血量：1丘腦出血28例(左側8例，右側20例)，年齡62～79歲，平均71歲，出血量16～45ml破入腦室16例；2基底節區出血18例(右側16例，左側2例)出血量20～80ml，年齡44～85歲，平均69歲；3額葉出血9例(右側5例，左側4例)，年齡51～69歲，平均61歲，出血量30～60ml。
手術時機：<6小時穿刺4例，6～18小時穿刺47例，18～24小時穿刺5例，>24小時后穿刺2例。
治療與方法：矢狀面線：從鼻根部向后至枕外隆凸的連線。冠狀面線：經乳突后緣作一與矢狀面及水平面線垂直的線。定位標志線畫好后，將直角條孔平面定位尺長板的下緣對準OM線，使短板接觸前額，并使長板平面和正中失狀面平行，而且使短板上某一條孔等距離點的聯線和正中失狀線重合，等距離點各點到長板的距離，是以CT掃描平面上頭顱正中線到兩側顳部的最大垂直距離，長短尺度來標定的。這樣正中失狀面和直角孔定位尺就圍成一個立體的長方體空間。然后根據CT片上測得的各層血腫的前距、深距、高距參數畫出血腫在顱表面的投影，其交叉點即為中心靶點，并在中心靶點做一相互垂直的十字交叉線，使十字線的其中一線和OM線平行，延長十字交叉線即形成兩個平面，兩平面的交線作為入顱時的立體定位線。如果所選入顱點恰好為大腦的功能區和顱內血管及鼻竇部位，此時入顱方向，不采取在CT掃描的OM層面上，而采取與OM層面成一定夾角的入顱方向，以血腫中心靶點為軸向上或向下的旋轉直角條孔平面，旋轉時長板的下緣要與OM線保持平行。這樣就可以標出一個新的入顱層面。常規局部皮膚消毒，局部以2%利多卡因5ml局麻，達骨膜，開皮后以顱鉆緩慢鉆穿顱骨達硬腦膜外，用凹槽鉆清除骨屑，以腦膜穿刺針刺破硬腦膜，鎖孔器固定，以引流管緩慢進入顱內達中心靶點，間斷抽出陳舊血液及混雜腦組織，在CT觀察下，引流管位置滿意并注入立止血1U引流管外接引流袋，縫合皮膚及固定引流管，創口敷酒精濕沙布及無菌紗布后膠布固定，并帶頭套固定。2小時后開放引流，每天沖洗1次。并根據引流液的情況調整，注意引流管的通暢，觀察有無新鮮出血，引流液變清，可改為間歇沖洗，持續引流。可根據病情行雙針穿刺，血腫破入腦室形成鑄型時，同時行腦室穿刺引流。穿刺時多選額入法(首選額入法：入顱鉆孔部位在失狀線自眉間向上9cm，旁開2～2.5cm處，入路方向與失狀面平行與兩側外耳道連線相垂直，深度一般≤6cm即可到達側腦室額角)，腦干出血破入腦室引起腦積水，僅行腦室穿刺引流。定時復查頭顱CT至血腫清除>80%，無顱壓增高表現，2～3天后拔管。
結果
術后并發癥：繼發性腦出血2例，手術時間＜6小時，年齡51歲和69歲。
臨床療效：存活56例，52例可恢復正常，年齡44～86歲，平均70歲，手術時間6～12小時。4例生活基本自理，遺留痛覺減弱和肢體不同程度運動障礙，年齡52～69歲，平均62歲，手術時間<6小時、18～24小時、>24小時。死亡1例。
討論
手術時機的選擇：手術時機的選擇對患者預后也是非常重要的，很多學者認為手術時間越早越好，可以減輕患者的致殘率，在腦出血后6小時，即有較明顯表達，血腫周圍帶即有粒細胞浸潤，其后各種炎性因子表達增強。高血壓腦出血的手術治療時機尚有爭議。以上病例提示鉆顱引流最好在發病6～18小時，病情相對穩定，出血趨于靜止，血腫液化已經開始，可以避免或減少術后再出血，增加積血引出量，提高手術成功率。當然對危重患者特別是腦疝形成者則更應早期實施微創術搶救患者生命；超早期(＜6小時)實施微創術能夠打破腦出血后病理生理變化從而提高療效，所以在可能情況下應盡早實施手術為好但易誘發再出血。
術后再出血的治療：通過上面的結果顯示，超早期手術的患者，再次出血的機率特別高，引起出血的3個可能條件：1血管壁本身有某種解剖結構上缺陷；2有出血傾向；3有一個血壓驟然升高誘因。1為先天原因。當有2時，可通過引流管減壓，并在血腫腔內注入立止血，另外懷疑有活動性出血時，應慎用甘露醇，因其使血腫以外的組織脫水后，可使血腫周圍腦組織間壓力梯度迅速加大，從而促進血腫擴大或加重活動性出血。腦出血后一般都會出現3，如血壓>200mmHg時，血壓越高，腦血流量越下降，此時應該用降壓藥物。早期降低過高的血壓，是防止進一步出血的關鍵。如果不了解病前的血壓，可把血壓維持在160/100mmHg左右，這樣的血壓可保證腦的灌流，如果過高會增加腦水腫和再出血的危險，如果過低又可引起腦供血不足。
高血壓性腦出血是腦血管疾病中發病率最高、病死率最高、致殘率最高的一種常見疾病。通過上面的例子可以看出顱內血腫微創清除術推廣以來，其方法簡便、快捷、安全，不需要開顱、輸血；軟管對腦組織損害最小；抽吸、引流同一管完成；可多通道、多靶點清除腦內血腫；定向準確，可經顱內“啞區”較長距離命中靶點。能使患者病死率明顯降低，病程明顯縮短，改善了生存質量，備受醫務人員患者及家屬的歡迎。該技術更適宜基層醫院應用。
