老年慢性肺心病與高凝狀態的臨床觀察

摘要目的：探討老年慢性肺心病患者伴發凝血機制失調時早期血液呈高凝狀態的早期診斷、早期干預的方法，進一步提高搶救成功率，降低老年肺心病患者的病死率。方法：收治老年慢性肺心病合并早期血液高凝狀態患者62例，對臨床病理資料進行回顧性分析。結果：在本治療組中61例患者通過臨床早期診斷和干預治療，根據個體臨床檢驗指標給與預防性抗凝治療取得了滿意的療效，痊愈出院。1例患者因合并急性呼吸道感染誘發呼吸衰竭和右心衰竭經臨床搶救無效死亡。結論：老年慢性肺心病與高凝狀態應早期診斷及時給以預防性的抗凝治療對防治肺動脈血栓的形成和降低老年慢性肺心病的病死率十分重要。

關鍵詞老年慢性肺心病高凝狀態早期干預

老年慢性肺心病患者由于肺、胸廓或者肺動脈血管慢性病變所致的肺動脈高壓、右心室肥大、反復發生的氣道感染和低氧血癥可導致一系列的體液因子，肺血管以及血液的變化。高凝狀態是凝血平衡失調的一種病理過程，表現為血漿凝血因子和血小板數量過多或者被激活，而纖溶系統、凝血抑制物的活性降低，從而使血液易凝性增高。許多疾病在其病理過程中都能出現高凝狀態。老年慢性肺心病伴發凝血機制失調的早期血液亦呈高凝狀態，如不能早期診斷及時診治，可能導致肺動脈血栓的形成。據國內報道，肺心病并發動脈血栓形成高達20%～50%，死亡率較高。早期發現和診斷高凝狀態對防治肺動脈血栓形成、降低肺心病病死率都很重要。2001年1月～2010年9月收治老年慢性肺心病合并高凝狀態患者62例，對發病機制、早期診斷和治療體會綜述分析如下。

發病機制和病理改變：多數學者認為與下列因素有關：¹老年慢性肺心病患者易并發出現肺部感染，細菌毒素、缺氧、酸中毒等可使血管內皮細胞受損，一方面可激活內源凝血系統，使血液易凝性大大增高。另一方面因血管內皮細胞是產生凝血因子Ⅷ相關抗原ⅧR：Ag的場所，損傷后的血管內皮細胞釋放凝血因子Ⅷ相關抗原ⅧR：Ag增加，血漿中凝血因子Ⅷ相關抗原ⅧR：Ag含量增加。因ⅧR：Ag是凝血因子Ⅷ的主要生物活性成分之一，ⅧR：Ag增高后使血液易凝性明顯增高。²老年慢性肺心病患者長期缺氧導致骨髓造血功能旺盛，引起代償性紅細胞增高、全血黏度增高，紅細胞壓積>55%～60%時，血液黏稠度就會明顯增加，血流阻力也隨之增高。患者因反復的感染可使血漿免疫球蛋白、纖維蛋白原增高，二者能使紅細胞表面所帶的負電荷密度降低、細胞間靜電排斥力降低、紅細胞電泳時間延長。另外老年慢性肺心病患者因缺氧、酸中毒也可使紅細胞內黏度增高，使其變形性降低，從而導致紅細胞聚集，促進血栓的形成。³老年慢性肺心病患者因血管多呈退行性改變，血管壁不光滑，易發生血小板黏附和聚集的現象，且血漿纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ水平隨著年齡的增長而增加，而血漿中抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)則隨著年齡的增長而減少。由于凝血因子和血小板活性的增高，而抗凝功能的減弱，都導致了老年慢性肺心病患者易并發血液的高凝狀態。⁴老年慢性肺心病患者因缺氧使腎內對氧壓敏感的感受細胞中的氧含量也減少，引起腎小球中紅細胞增多，血液黏稠度增加，紅細胞比容超過0.55～0.60，血液黏稠度明顯增加。

早期診斷：高凝狀態的診斷包括：檢測老年慢性肺原性心臟病患者的血小板活性和凝血、抗凝血、纖溶功能。結果表明患者的血小板活性增強，血小板球蛋白β-TG與血小板第4因子PF4均明顯升高(P＜0.05)。血小板黏附性增強，凝血時間＜5分鐘(試管法)，抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)＜0.70、纖維蛋白原＞4g/L(＞400mg/dl)。有以上兩項合并有纖維蛋白原降解產物FDP＞100mg/L、紅細胞壓積＞0.50的其中之一者，結合臨床抽血色黑、易凝的現象可判斷為高凝狀態。另外患者凝血因子Ⅷ相關抗原增高，正常人94.1%±32.1%，慢性肺心病患者則199.1±54.6%，明顯高于正常人。所以凝血因子Ⅷ相關抗原在肺心病高凝狀態的診斷中是一項敏感性較高的指標。

資料與方法

62例患者均符合1977年全國肺心病會議制定的慢性肺源性心臟病的診斷標準。其中男29例，女33例；年齡55～80歲，平均69歲；病程7～25年，平均15.8年。

治療：老年慢性肺心病患者伴發高凝狀態屬于繼發性高凝，所以要積極控制原發病是治療的關鍵，針對62例患者在抗感染、控制心力衰竭、祛痰、解痙平喘、吸氧等常規治療的基礎上，給以相應的抗凝治療，取得了較好的療效。

抗血小板藥物：使用以下藥物期間要定期進行血液實驗室檢測：¹阿司匹林0.3mg，1次/日口服(抑制血小板黏附、聚集、釋放反映)。²苯磺唑酮200mg，4次/日口服(抑制血小板聚集，保護受損內皮細胞)。

降低血液黏稠度的藥物：¹低分子右旋糖酐：用法：500ml1次/日靜滴。低分子右旋糖酐有擴充血容量的作用，可使血液稀釋，使紅細胞解聚，并能在血管內皮細胞上形成一層薄膜，以改變其電荷、防止血栓形成。經臨床觀察使用低分子右旋糖酐的患者血液檢測凝血因子Ⅷ相關抗原(ⅧR：Ag)明顯下降。²去纖維蛋白治療：用法：去纖酶1U溶于5%葡萄糖注射液500ml中，緩慢靜滴4小時，每周1次，治療后全血比黏度，血漿黏度下降，紅細胞電泳加快，纖維蛋白原降低。去纖酶是一種抗凝劑，有淚凝血酶的作用，可使纖維蛋白原轉變為纖維蛋白(不穩固)，易被清除，達到抗凝的作用。且小劑量使用安全性較高，未發現出血現象。

抗凝治療：用小劑量肝素治療高凝狀態和預防血栓形成有較好的治療效果。用法：50mg溶于5%葡萄糖注射液500ml中靜滴，1次/日，7～10天1個療程。也可用將肝素15000～20000U超聲霧化吸入法給藥，每次10～15分鐘，15～20天1個療程。治療后全血黏度。紅細胞壓積明顯降低。

采用中藥辨證施治：老年慢性肺心病患者病程長，患者年齡偏大，久病必虛，無論是外邪襲之還是內傷七情，久必耗傷內氣，損傷氣血，正氣不足，衛外不固，故扶正培本是本病治療的關鍵。藥用：黨參30g，黃芪30g，桑白皮15g，葶藶子15g，丹參30g，地龍30g，炙甘草6g，大棗5枚。在此方劑的基礎上根據辯證分型論治方法加減，本方中丹參能降低血管脆性、通透性，減輕紅細胞、血小板聚集，改善肺心病患者的血液高凝狀態，地龍有清熱息風、平喘利尿、通經活絡的作用。

結果

以上62例患者治療后，顯效46例(75.4%)；有效15例(24.5%)，死亡1例。可見治療前后血液黏度有顯著的變化。

62例老年慢性肺心病患者治療前后血液黏滯度的比較，見表1。

討論

治療的62例老年慢性肺心病患者除1例并發急性呼吸道感染誘發呼吸衰竭和右心衰竭經臨床搶救無效死亡外，其余61例經過上述預防性抗凝干預治療后全血比黏度、血漿比黏度、紅細胞壓積、紅細胞聚集指數、纖維蛋白原都顯著降低，改善了血液高凝狀態，改善了肺循環，從而減輕肺動脈高壓，降低了病死率。老年慢性肺心病伴發高凝狀態已日益受到臨床醫師的高度重視，高凝狀態與DIC有密切的關系(可為DIC早期的表現)，又是重癥肺性腦病的臨床表現之一，所以認識和掌握這一病理過程、早期診斷和預防性抗凝治療對防治肺動脈血栓形成和降低肺心病的病死率都有非常重要的意義。

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