經(jīng)鼻內(nèi)鏡電凝治療頑固性鼻出血的體會(huì)

摘要目的：探討鼻內(nèi)鏡下電凝治療頑固性鼻出血的效果。方法：應(yīng)用鼻內(nèi)鏡對(duì)96例頑固性鼻出血患者進(jìn)行鼻腔檢查，尋找出血部位，以電凝止血。結(jié)果：96例患者均治愈，全部病例無不良并發(fā)癥，隨診3個(gè)月未再出血。結(jié)論：經(jīng)鼻內(nèi)鏡電凝治療頑固性鼻出血，定位準(zhǔn)確，止血迅速可靠，損傷小、患者痛苦小。

關(guān)鍵詞頑固性鼻出血鼻內(nèi)鏡電凝

頑固性鼻出血亦稱為難治性鼻出血，Elahi(1995年)將其限定為：應(yīng)用傳統(tǒng)的局部壓迫、血管收縮劑、鎮(zhèn)靜劑、前后鼻孔填塞和輸血等方法均不能控制的出血。鼻內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用，能快速準(zhǔn)確找到鼻出血部位、并迅速止血。2005的1月～2010年1月收治頑固性鼻出血患者96例，使用鼻內(nèi)鏡下電凝止血，均取得滿意的效果。

資料與方法

本組患者96例，男60例，女36例，年齡16～85歲，平均48歲；發(fā)病時(shí)間2小時(shí)～14天，均為單側(cè)鼻出血；合并高血壓者65例，鼻中隔偏曲21例，鼻腔炎癥9例；冬季出血47例，夏季出血23例，秋季出血15例，春季出血11例。全部病例均接受過規(guī)范的前或后鼻孔填塞、止血藥物治療，均無效。并排除鼻腔、鼻竇腫瘤引起之鼻出血、外傷性鼻出血、血液系統(tǒng)疾病所致之鼻出血及肝、腎功能異常引起的鼻腔彌漫性出血。

治療方法：¹一般治療：患者合并高血壓者，應(yīng)用降壓藥物，使血壓穩(wěn)定在正常范圍；患者處于休克前期或休克期時(shí)，予快速補(bǔ)充血容量，糾正休克及電解質(zhì)紊亂；精神緊張者應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，并進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查。²鼻內(nèi)鏡下尋找出血部位：患者取仰臥位，鼻部常規(guī)消毒鋪巾，取出鼻腔填塞物，清除凝血塊，鼻腔嗅裂、中鼻道、下鼻道、總鼻道放置1%丁卡因腎上腺素棉片2～3遍，表面麻醉鼻腔黏膜，用30°鼻內(nèi)鏡進(jìn)行鼻腔檢查，尋找出血部位，由前向后、由上向下仔細(xì)檢查，重點(diǎn)檢查嗅裂、中鼻道、下鼻道、鼻中隔后部、鼻咽部。如果鼻出血已停止，可根據(jù)棉片血染情況，初步判斷出血部位(血污較重之棉片所在位置，極可能就是出血部位)，鼻內(nèi)鏡重點(diǎn)檢查該部位。出血點(diǎn)多表現(xiàn)為紅色或白色粟粒狀隆起，觸碰之即可誘發(fā)出血。如果處于出血狀態(tài)，可用吸引管邊吸邊向血流方向逆行尋找，可見波動(dòng)性或泉涌狀出血點(diǎn)。確定出血部位時(shí)，應(yīng)與鼻腔填塞所致鼻腔黏膜糜爛相鑒別。³電凝止血：明確出血部位后，用單極電凝或雙極電凝凝固出血部位。電凝頭用塑料套保護(hù)，僅暴露頭部，防止損傷出血部位周圍黏膜。電凝功率調(diào)至30W左右，盡量使用雙極電凝，其損傷小。對(duì)于雙極電凝不易達(dá)到出血部位者，可用單極電凝，可用長(zhǎng)刀頭，可將電凝頭折彎，使其便于達(dá)到出血部位。可直接電凝血管斷端，再點(diǎn)狀凝固血管斷端周圍(玫瑰花瓣形)，稍大于出血點(diǎn)范圍，凝固至黏膜發(fā)白為止。避免燒傷范圍過大、過深。為了充分暴露出血部位，對(duì)于鼻中隔嚴(yán)重偏曲，影響鼻內(nèi)鏡檢查及電凝止血操作者，可先行鼻中隔矯正術(shù)；對(duì)于嗅裂或中鼻道狹窄者，可將中鼻甲向外或向內(nèi)推移；對(duì)于下鼻道狹窄者，可將下鼻甲骨折后內(nèi)移，止血后將鼻甲復(fù)位。術(shù)后應(yīng)用止血藥，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，并囑患者避免用力活動(dòng)。

療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：以治療后3個(gè)月以上出血側(cè)鼻腔未再出血，原出血部位黏膜愈合，做為治愈標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié)果

出血部位：96例鼻出血患者中，出血部位位于嗅裂區(qū)40例(41.7%)，位于下鼻道穹隆部27例(28.1%)，位于中鼻道后上部15例(15.6%)，位于鼻中隔中后部9例(9.4%)，下鼻甲后端5例(5.2%)。

治療效果：1次治愈88例((91.7%))，1周內(nèi)第2次出血經(jīng)電凝治愈8例((8.3%))，全部病例隨訪3個(gè)月以上均無復(fù)發(fā)。

討論

鼻出血相關(guān)病因分析：鼻出血是臨床上常見病，病因復(fù)雜，鼻腔局部病變及某些全身性疾病均可引起鼻出血，與氣候干燥、寒冷、高溫等外界環(huán)境因素有一定關(guān)系，也與高血壓、動(dòng)脈硬化、鼻中隔偏曲、鼻腔炎癥等自身因素有關(guān)。幼兒及青少年鼻出血大多在鼻腔前部，多在鼻中隔前方的利特爾區(qū)，其止血比較容易。40歲以上的中老年多發(fā)生在鼻腔后部(指在前鼻鏡下看不到出血部位)，來勢(shì)兇猛，不易止血，是耳鼻喉科的難題之一。治療鼻出血時(shí)，除對(duì)鼻腔局部止血外，應(yīng)盡量查找鼻出血的相關(guān)病因，并進(jìn)行針對(duì)病因的治療，如高血壓予長(zhǎng)期降壓治療，鼻中隔偏曲者行鼻中隔矯正術(shù)，鼻腔黏膜干燥，予局部應(yīng)用油性藥物滋潤，鼻腔有感染應(yīng)用抗感染類藥物，同時(shí)應(yīng)排除凝血功能障礙性疾病及鼻腔、鼻竇腫瘤所引起的鼻出血。

鼻出血的解剖學(xué)基礎(chǔ)及尋找技巧：鼻腔的血液供應(yīng)主要來自頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)(篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈)和頸外動(dòng)脈系統(tǒng)(蝶腭動(dòng)脈)。篩前動(dòng)脈供應(yīng)鼻中隔前上部、鼻腔外側(cè)壁前上部，嗅裂出血者多源自該支動(dòng)脈。蝶腭動(dòng)脈為供應(yīng)鼻腔鼻運(yùn)的主要?jiǎng)用}，分為鼻腔外側(cè)動(dòng)脈和鼻后中隔動(dòng)脈。鼻后外側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)鼻腔外側(cè)壁后部、下部、下鼻道及鼻腔底部；下鼻道穹隆部、中鼻道后上部的出血多源自該支動(dòng)脈。鼻后中隔動(dòng)脈橫過蝶竇前、下壁交界處，達(dá)鼻中隔，供應(yīng)鼻中隔后部下部；鼻中隔中后部的出血多源自該支動(dòng)脈。篩前動(dòng)脈和蝶腭動(dòng)脈路徑長(zhǎng)，分布廣，途經(jīng)部位多呈直角彎曲，同時(shí)又受到呼吸氣流及血流的沖擊，因此易發(fā)生出血。本組鼻出血病例中，出血部位發(fā)生率依次為：嗅裂區(qū)、下鼻道穹隆部、中鼻道后上部、鼻中隔中后部、下鼻甲后端、鼻咽部，對(duì)頑固性鼻出血患者，應(yīng)重點(diǎn)檢查這些部位。正處于出血狀態(tài)時(shí)，可用吸引管邊吸邊向血流方向逆行尋找，可見波動(dòng)性或泉涌狀出血點(diǎn)；如果出血已停止，可根據(jù)鼻腔麻醉時(shí)放置棉片血染情況，初步判斷出血部位，鼻內(nèi)鏡重點(diǎn)檢查該部位，出血點(diǎn)多表現(xiàn)為紅色或白色粟粒狀隆起，觸碰激惹即可誘發(fā)出血。

鼻出血方法的選擇及電凝止血的優(yōu)點(diǎn)：鼻出血的治療方法雖然很多，傳統(tǒng)常用方法為在額鏡照明下進(jìn)行鼻腔檢查及鼻腔填塞，對(duì)于頑固性鼻出血，額鏡照明下往往不能發(fā)現(xiàn)出血部位，盲目進(jìn)行前、后鼻孔填塞，多不能壓迫出血部位，效果較差，再出血率25%～52%，且給患者帶來較大痛苦，且并發(fā)癥較多，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，后鼻孔填塞并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)68.8%，可造成鼻腔黏膜擦傷、糜爛，并有引起心肌梗死、偏癱等嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)告。動(dòng)脈結(jié)扎、動(dòng)脈栓塞也是治療鼻出血的方法，由于并發(fā)癥多，費(fèi)用較高，且療效不確切，不能被大多數(shù)患者接受。鼻內(nèi)鏡技術(shù)及電凝技術(shù)的應(yīng)用，為治療頑固性鼻出血提供了更科學(xué)有效的方法。鼻內(nèi)鏡可提供良好的照明，擴(kuò)大了視野，并有放大作用，能夠很快找到出血部位，找到出血部位后，在內(nèi)鏡直視下，通過高頻電凝在局部產(chǎn)生點(diǎn)狀高溫和炭化作用，迅速使組織蛋白凝固，封閉血管斷端，達(dá)到止血目的。鼻內(nèi)鏡下電凝治療鼻出血，屬于微創(chuàng)治療，術(shù)中術(shù)后患者幾乎無痛苦，鼻腔黏膜損傷小，止血迅速，術(shù)后不影響患者呼吸、吞咽及睡眠等，患者樂于接受。該療法治愈率高，該組病例一次性治愈率高達(dá)(91.7%)，止血效果可靠，術(shù)后反應(yīng)輕，未見不良并發(fā)癥。

總之，鼻內(nèi)鏡下治療頑固性鼻出血，操作簡(jiǎn)單靈活，尋找出血部位快速準(zhǔn)確，止血迅速可靠，局部創(chuàng)傷小，術(shù)后反應(yīng)輕，患者痛苦小，治愈率高，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

1黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:182-183.

2張滿峰，于娜.頑固性鼻出血68例臨床分析［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，18(9):569-570.

3王榮光，許庚，郭寶煌.鼻內(nèi)鏡手術(shù)圖解［M］.北京:解放軍出版社，1998:49-51.