螺旋CT檢查在跖跗關節(jié)骨折脫位中的價值

檢查在跖跗關節(jié)(Lisfranc關節(jié))骨折脫位中的價值。方法：39例Lisfranc關節(jié)骨折脫位的病例，行螺旋CT掃描，并行多平面重組(MPR)及表面遮蓋顯示(SSD)后處理，分析其CT表現(xiàn)。結果：單純骨折6例，骨折伴跖跗關節(jié)脫位33例。CT橫斷面清晰顯示184個骨折，MPR顯示三柱損傷情況及關節(jié)面錯位情況，SSD從各方位顯示骨折塊移位及關節(jié)面錯位。結論：螺旋CT在Lisfranc骨折脫位診斷中具有重要的臨床價值，能指導臨床治療方案選擇。

關鍵詞跖跗關節(jié)骨折脫位計算機體層攝影

跖跗關節(jié)又稱Lisfranc關節(jié)，它是維持中足部穩(wěn)定的重要結構，Lisfranc損傷占全身骨折的0.2%，由于其解剖結構復雜，損傷機制多樣，在X線片上不易發(fā)現(xiàn)而易漏診，文獻報道Lisfranc損傷的漏診率高達20%?，F(xiàn)行回顧性分析39例CT診斷為Lisfranc骨折脫位的病例，探討螺旋CT在Lisfranc損傷中的臨床價值。

資料與方法

一般資料：跖跗關節(jié)骨折脫位患者39例，男31例，女8例，年齡17～53歲，平均32歲。臨床表現(xiàn)為足背腫脹、足底壓痛及明顯皮下瘀斑，不能負重。

檢查方法：39例患者均接受X線及CT檢查。X線機為島津DR，CT檢查采用東芝Asteion螺旋CT掃描。CT掃描參數(shù)：層厚1mm，層距1mm，螺距1.5，管電壓120kV，管電流300mA。獲得CT橫斷面圖像后，在圖像工作站上進行MPR、SSD后處理。

病例分類：Lisfranc骨折脫位參照Childo的三柱理論分成五種情況，即單純內側柱損傷、內側柱與中間柱損傷、中間柱與外側柱損傷、單純外側柱損傷、三柱完全損傷。

結果

39例Lisfranc骨折脫位病例中，6例為單純骨折，骨折伴跖跗關節(jié)脫位33例。單純內側柱損傷6例，內側柱與中間柱損傷14例，中間柱與外側柱損傷10例，單純外側柱損傷2例，三柱完全損傷7例。MPR清晰顯示骨折塊的毗鄰關系及關節(jié)面骨質碎裂情況，SSD全方面各個角度觀察骨折塊的分離移位及脫位方向。本組184塊跖跗骨骨折分布，跗骨骨折81處，跖骨骨折103處，內側楔狀骨骨折22例，中間楔狀骨骨折10例，外側楔狀骨骨折18例，骰骨骨折24例，舟骨骨折7例，第1跖骨基底部骨折16例，第2跖骨基底部骨折最常見共33例(85%)，第3跖骨基底部骨折27例，第4跖骨基底部骨折19例，第5跖骨基底部骨折8例。所有跖骨骨折中，有68處為跖側面的骨折。MPR冠狀面脫位表現(xiàn)為整個Lisfranc關節(jié)完全脫位、部分脫位及多方向脫位，矢狀面顯示向足背側的脫位。8例骨折脫位病例均僅顯示第1、2跖骨基底間距輕度增寬(1～2mm)，X線診斷為“未見脫位”。

討論

Lisfranc關節(jié)由1～5跖跗關節(jié)組成。Lisfranc韌帶是位于足底連接內側楔骨和第2跖骨基底的斜向走行的韌帶，由于第2～5跖骨基底之間有橫向的韌帶連接，而第1～2跖骨基底之間沒有橫向的韌帶，所以Lisfranc韌帶是唯一連接于第1、2跖骨之間的韌帶連接，受到暴力時容易損傷，生物學力學研究發(fā)現(xiàn)Lisfranc韌帶的強度是背側韌帶的三倍，遠大于跖筋膜，故跖跗關節(jié)受損時常表現(xiàn)為跖側骨折塊及背側方向的脫位。Lisfranc關節(jié)發(fā)生損傷時，多表現(xiàn)為骨折脫位及周圍韌帶及軟組織的嚴重損傷，甚至并發(fā)足筋膜室高壓，如得不到及時的治療，易導致骨壞死、足弓塌陷及骨性關節(jié)炎。跖跗關節(jié)損傷常常由于高能量損傷所致，其損傷機制為直接暴力損傷和間接暴力損傷兩種，直接暴力損傷是指足背受暴力直接擠壓或撞擊引起；間接損傷機制常為運動員損傷、墜落傷或扭傷所致，典型損傷較常見于賽馬事故，騎手落馬時，因前足固定于腳踏，并極度外展，引起跖骨基底向外側移位，由于Lisfrac韌帶牽拉，常伴第2跖骨基底撕脫骨折。

Lisfranc骨折脫位的螺旋CT表現(xiàn)特征：¹詳細顯示各跖跗骨的骨折情況。在39例跖跗關節(jié)損傷中，最常見的骨折位置為第2跖骨基底骨折，共33例(85%)，其次為第3跖骨基底骨折(27例)，各跖骨骨折的位置以跖側常見(68處)，占所有跖骨骨折的66%。²顯示跖跗關節(jié)向各個方向的脫位，39例脫位中以1、2跖骨的脫位最常見。斜軸面顯示足橫弓破壞、跖跗關節(jié)向內、外側脫位；矢狀面顯示足縱弓破壞，出現(xiàn)“背側塌陷征”。³有時僅表現(xiàn)為第1、2跖骨基底間隙增寬，間距超過1mm，提示Lisfranc韌帶損傷；間隙超過2mm可認為是手術指征，故在CT斷面上需注意觀察及測量1、2跖骨基底間距。⁴第1、2跖骨基底分離伴有第2跖骨基底內側撕脫骨折(“斑點征”)，此表現(xiàn)高度提示Lisfranc韌帶損傷。⁵顯示跖跗關節(jié)排列不穩(wěn)：第2跖骨基底內緣與中間楔狀骨內緣、第3跖骨基底內緣與外側楔狀骨內緣，以及第4跖骨基底內緣與骰骨內緣，正常為連續(xù)光滑的連線，此線斷裂提示Lisfranc關節(jié)排列不穩(wěn)；⑥斜冠狀位有時可顯示腫脹、邊界不清的Lisfranc韌帶。常規(guī)X線平片廣泛應用于臨床中對Lisfranc損傷的診斷，但由于Lisfranc關節(jié)解剖結構復雜、骨質結構影像重疊，敏感性較差。有學者用尸體研究CT掃描診斷Lisfranc關節(jié)損傷的靈敏性，1mm的脫位均未被普通X線片確診，但用CT掃描均被確診；2mm的脫位僅有1/3被X線片確診，CT掃描均可確診。CT發(fā)現(xiàn)Lisfranc損傷遠較X光平片敏感，早期應采用CT掃描以全面評估中足和前足情況，這對治療方案的選擇及預后非常必要。

筆者認為，多層螺旋CT在Lisfranc骨折脫位診斷中的優(yōu)勢為能夠避開復雜中足部骨的重疊，清晰顯示骨及關節(jié)情況，其對骨及韌帶損傷的診斷較X光更敏感、更精確，常能發(fā)現(xiàn)X光無法顯示的隱匿性骨折及位于跖側的骨折；CT不需特定體位投照，不必增加患者的痛苦；能準確反映關節(jié)的排列不穩(wěn)及1～2mm的細微脫位；螺旋CT的多層面重組技術能夠輕松地重建出冠狀面、矢狀面以及任意角度傾斜面的清晰圖像，可直觀評估橫弓、縱弓及水平弓的完整性。冠狀面顯示水平弓、Lisfranc韌帶的輪廓、骨折及內外側的移位情況；橫斷面能夠清晰的顯示跖跗關節(jié)的橫弓，測量跖骨基底間距；矢狀面顯示縱弓，可用來評估背側移位的程度；MPR及3D影像，能詳細顯示骨折形態(tài)、有無粉碎骨塊、骨折移位、關節(jié)面骨折及對合情況、脫位方向及損傷范圍，提供臨床需要的各種細節(jié)，全面綜合評估損害的程度及范圍，為術前方案的制定提供依據(jù)。所以臨床懷疑跖跗關節(jié)損傷時，應將螺旋CT檢查作為跖跗關節(jié)損傷的必要檢查手段。但是，應該指出，螺旋CT無法準確顯示Lisfranc韌帶、足背動脈、腓深神經(jīng)及周圍軟組織損傷情況，必要時需要行MRI檢查。

參考文獻

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