腸梗阻的超聲診斷與臨床價(jià)值

摘要目的：通過28例腸梗阻病例進(jìn)行回顧性分析，探討腸梗阻的主要超聲表現(xiàn)及其意義。方法：18例腸梗阻患者同時(shí)行超聲檢查及X線檢查，20例手術(shù)證實(shí)，8例非手術(shù)臨床治療證實(shí)。結(jié)果：18例超聲診斷和X線檢查均同時(shí)診斷為腸梗阻，其中2例超聲檢查發(fā)現(xiàn)腸梗阻早于X線檢查。4例超聲診斷腸梗阻，4例X線診斷腸梗阻。結(jié)論：超聲診斷腸梗阻原理是基于腸腔內(nèi)積液而顯示擴(kuò)張腸管，X線檢查診斷腸梗阻是基于腸腔內(nèi)積氣而顯示擴(kuò)張腸管和液平面。因此，兩種影像學(xué)檢查具有很好的互補(bǔ)性。特別是絞窄性腸梗阻病例，超聲檢查優(yōu)于X線檢查，對(duì)于部分腸梗阻，超聲檢查可確立病因診斷。

關(guān)鍵詞超聲X線腸梗阻臨床

腸梗阻是一種具有病因復(fù)雜、病情多變、發(fā)展迅速等特點(diǎn)的外科急腹癥之一。若處理不當(dāng)可造成嚴(yán)重后果。X線檢查對(duì)確定腸梗阻的存在與否幫助很大。近年來隨著超聲診斷的普及和臨床應(yīng)用，對(duì)腸梗阻的診斷，因?yàn)槌上裨砑坝绊懸蛩氐牟煌谀c梗阻上超聲診斷和X線檢查具有很好的互補(bǔ)性，顯示其重要的診斷價(jià)值。本文通過我院應(yīng)用超聲診斷28例腸梗阻病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2009年12月～2010年12月收治腸梗阻患者28例，同時(shí)經(jīng)超聲檢查和X線檢查，其中男18例，女10例；年齡15～68歲，平均43歲；起病時(shí)間5小時(shí)～6天。患者以腹部疼痛、腹脹、惡心、腹部包塊等臨床表現(xiàn)申請(qǐng)超聲檢查。

方法：應(yīng)用儀器為飛利浦HD11彩色多普勒超聲診斷儀。腸梗阻狀態(tài)下，腸腔內(nèi)積氣、積液干擾超聲檢查，采用正確的檢查方法有助于腸梗阻診斷及病因的檢出。按一定順序不間斷地掃查全腹，如自右上腹→左上腹→左下腹→回盲部，繼而沿大腸走行掃查，遠(yuǎn)端梗阻時(shí)需重視兩側(cè)腋后線掃查，尋找梗阻部位。識(shí)別大腸和小腸，掃查至回腸末端，尋找回盲瓣，以判斷梗阻的大致水平。沿?cái)U(kuò)張腸管追蹤，觀察腸管蠕動(dòng)狀態(tài)，特別注意有無反流，并尋找其起始點(diǎn)。掃查時(shí)需注意加壓與側(cè)動(dòng)探頭，以減少氣體干擾。發(fā)現(xiàn)異常腸管回聲，凍結(jié)圖像，測(cè)量腸管內(nèi)徑、腸壁厚度，并實(shí)時(shí)觀察腸管形態(tài)、黏膜皺襞、腸蠕動(dòng)情況等。所有病例均同時(shí)行X線檢查。

結(jié)果

本組28例患者中，機(jī)械性腸梗阻20例(其中絞窄性腸梗阻6例)，麻痹性腸梗阻8例，所有病例均行X線檢查和超聲檢查，20例手術(shù)證實(shí)，8例非手術(shù)臨床治療證實(shí)。18例超聲檢查和X線檢查均診斷為腸梗阻，其中1例因劍突下突發(fā)劇痛5小時(shí)，行彩超檢查肝膽胰時(shí)發(fā)現(xiàn)中腹部腸腔積液，腸壁增厚而疑診腸梗阻，而同時(shí)行X線檢查僅見部分腸脹氣，3小時(shí)后X線復(fù)查始發(fā)現(xiàn)液平面，手術(shù)證實(shí)該例患者為小腸型腸套疊。4例超聲檢查分別診斷為絞窄性腸梗阻、腸套疊，而X線檢查表現(xiàn)為部分腸脹氣，4例X線檢查診斷為腸梗阻而超聲表現(xiàn)為大量腸腔積氣而未能顯示擴(kuò)張腸管。28例腸梗阻病例中超聲明確病因診斷6例，其中腸套疊3例、結(jié)腸腫瘤1例、急性闌尾炎穿孔所至腸麻痹1例，嵌頓疝1例。

討論

腸梗阻臨床上以腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣排便為特點(diǎn)。其主要病因?yàn)楦鞣N原因致腸內(nèi)容物通過障礙，可分為機(jī)械性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻和血管性腸梗阻。

聲像圖表現(xiàn)：腸梗阻患者，因各種原因造成的腸管的不通，可有不同程度的梗阻表現(xiàn)，超聲可以顯示腸腔及場(chǎng)內(nèi)液體潴留情況，超聲可見，除腸腔擴(kuò)張外，腸腔內(nèi)的積氣、積液，腸壁變薄，腸腔內(nèi)有氣體的強(qiáng)回聲、液性無回聲及腸內(nèi)容物的雜亂光點(diǎn)、絮狀物或不規(guī)則團(tuán)塊，多個(gè)完全充滿液體的擴(kuò)張腸管形成多囊狀液性暗區(qū)，梗阻處腸黏膜水腫、腸壁增厚，腸蠕動(dòng)增強(qiáng)、減弱或消失，部分腸管出現(xiàn)逆蠕動(dòng)，有時(shí)可見腸內(nèi)容物的快速往返運(yùn)動(dòng)，腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)，小腸擴(kuò)張＞3cm，結(jié)腸擴(kuò)張＞5cm。適時(shí)觀察腸管蠕動(dòng)狀況，有助于區(qū)分機(jī)械性腸梗阻和麻痹性腸梗阻。但在腸腔大量積氣、腸腔內(nèi)充滿糞便、腸腔積液不明顯時(shí)容易漏診，需要結(jié)合X線檢查進(jìn)行診斷。對(duì)某些腸梗阻，超聲可作出病因診斷，如腸腫瘤時(shí)表現(xiàn)為“假腎征”或“靶環(huán)征”，腸壁增厚，腸套疊時(shí)表現(xiàn)為橫斷面圖像顯示為多層的“同心圓征”；縱斷面呈多層的平行腸管，呈“套筒征”，腸蛔蟲時(shí)表現(xiàn)為腸內(nèi)條索狀物等，但腸扭轉(zhuǎn)、腸粘連等不易由超聲發(fā)現(xiàn)。

機(jī)械性腸梗阻部位判斷：腸梗阻的部位不同其臨床表現(xiàn)亦不同，可根據(jù)不同部位的腸管的解剖特點(diǎn)來判斷梗阻的部位，小腸梗阻可分為高位與低位，其主要表現(xiàn)為小腸擴(kuò)張。低位小腸梗阻為全部的小腸擴(kuò)張，高位表現(xiàn)為上腹部與左腹部的小腸擴(kuò)張，即是空腸擴(kuò)張，管徑較回腸粗、皺襞排列緊密，擴(kuò)張的兩腸管緊靠時(shí)呈“魚肋狀”、形似彈簧，這種皺襞由空腸向回腸移行逐漸稀少，在回腸下段皺襞幾乎消失而呈空管狀，且回腸多位于下腹部，根據(jù)小腸位置、管徑、黏膜皺襞等可區(qū)分為高位還是低位小腸梗阻。結(jié)腸梗阻，由于回盲瓣有阻止腸內(nèi)容物回流的作用，故早期常只有結(jié)腸擴(kuò)張，位于腹部周圍并可見結(jié)腸袋，管腔明顯大于小腸。梗阻早期，超聲較易判斷擴(kuò)張小腸的部位，而在梗阻后期，則難以判斷空腸與回腸的明確界限。擴(kuò)張小腸迂曲，結(jié)腸直行位于腹周，兩者易識(shí)別。

區(qū)分單純性和絞窄性腸梗阻：腸梗阻中急需解決的問題是判斷腸道血運(yùn)有無障礙，亦及判斷腸梗阻是單純性還是絞窄性。特別是在臨床診斷不清時(shí)更有意義。因?yàn)槟c管絞窄后由于腸腔的粘連扭轉(zhuǎn)，會(huì)造成腸壁缺血、缺氧，張力低下，管腔明顯擴(kuò)張，腸腔內(nèi)滲液過多，在聲像圖上表現(xiàn)為閉袢腸管為全腹擴(kuò)張最大的腸管，其內(nèi)腸氣稀少，腸蠕動(dòng)消失，腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)，如伴中量腹水，或腹水迅速增加，可視為腸壞死征象，粘連壞死的腸管失去正常的形體，扭曲呈團(tuán)塊狀，與腸占位性病變難以鑒別，彩超可以鑒別，彩色多普勒檢查(CDFI)可見壞死腸管無血流信號(hào)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腸管蠕動(dòng)消失，腸系膜搏動(dòng)消失，腸壁變黑，為腸壞死的指標(biāo)，而單純性腸梗阻一般在起病數(shù)天后才可出現(xiàn)腹腔積液。腸套疊時(shí)則可見套疊腸管呈“套筒征”、“同心圓征”而明確診斷。

麻痹性腸梗阻：麻痹性腸梗阻多繼發(fā)于腹膜炎及腹部手術(shù)后，臨床表現(xiàn)為彌漫性腹脹，持續(xù)性、非絞痛性腹痛，腸鳴音消失，超聲可見腸管擴(kuò)張，腸蠕動(dòng)減弱，甚至消失，長時(shí)間機(jī)械性腸梗阻腸蠕動(dòng)減退或消失，易誤診為麻痹性腸梗阻，結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)可鑒別。

超聲診斷價(jià)值：腸梗阻不難診斷，梗阻的原因以晚期癌腫最常見，占半數(shù)以上，呈環(huán)形浸潤腸壁引起大腸梗阻，其次為乙狀結(jié)腸過長、系膜基部蠕動(dòng)紊亂，腸管環(huán)肌持續(xù)痙攣所致急性腸套疊。腸道息肉、平滑肌瘤、腸血吸蟲性息肉，術(shù)后腸粘連、腸外腫瘤、糞石等亦可引起腸梗阻。急性腸梗阻時(shí)梗阻部位腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，腸鳴音亢進(jìn)，腸管擴(kuò)張，場(chǎng)內(nèi)充滿內(nèi)容物、氣體等，從而使腸壁變薄，血管受壓，長時(shí)間會(huì)引起腸管的缺血壞死。腸管膨脹，以致腹壓上升，膈肌抬高，下腔靜脈回流障礙。大量的液體不能吸收而潴留于腸腔或者滲出。梗阻段以下部位腸管癟陷，故此時(shí)的梗阻部位位于擴(kuò)張與癟陷腸管的交界處。主要根據(jù)其特有的臨床癥狀、體征，結(jié)合X線檢查可發(fā)現(xiàn)腸管充氣擴(kuò)張和液平面。不同部位的腸梗阻因?yàn)楣Ｗ枘c管的解剖特點(diǎn)等會(huì)有不同的臨床表現(xiàn)及超聲表現(xiàn)，X線對(duì)于腸腔積氣比較敏感，超聲對(duì)于腸腔的擴(kuò)張、積液、管壁等的變化情況比較直觀，兩者可以相結(jié)合進(jìn)行診斷，但仍有部分病例臨床表現(xiàn)不典型或?yàn)閯×腋雇础⑵渌膊《雎粤四c梗阻的的其他癥狀，加之X線檢查未見液平面以至臨床診斷困難。所以兩者可以起到互補(bǔ)的作用，特別是部分絞窄性腸梗阻，由于閉袢腸管內(nèi)氣體極少或無，其內(nèi)全為絞窄后滲血充滿，X線檢查雖然部分可以在周圍充氣腸管對(duì)比下顯示“假腫瘤征”，但此征象不易肯定和確認(rèn)，并且不能顯示腹腔積液，同時(shí)少數(shù)絞窄性腸梗阻X線檢查可無陽性發(fā)現(xiàn)。而超聲檢查則可直接顯示擴(kuò)張積液的閉袢腸管，無蠕動(dòng)，并同時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔血性滲出液，CDFI顯示腸壁無血流信號(hào)，從而提示絞窄性腸梗阻的診斷，因此，對(duì)閉袢性腸梗阻的診斷，超聲檢查則優(yōu)于X線檢查。腸梗阻的診斷，過去臨床醫(yī)生習(xí)慣于用X線輔助診斷，隨著超聲儀器性能的不斷改進(jìn)，實(shí)時(shí)超聲檢查已廣泛應(yīng)用于腸道各種疾病的檢查。因此，我們認(rèn)為有腸梗阻癥狀的患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行X線檢查及超聲檢查，以防漏診、誤診。超聲診斷方法簡便、安全無損傷，可重復(fù)操作，圖像直觀、清晰，診斷可靠，同時(shí)部分病例可作出病因診斷，從而彌補(bǔ)了X線檢查不足，應(yīng)得到廣泛推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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