經皮腎鏡取石術圍手術期護理

關鍵詞腎結石經皮腎鏡取石術護理

資料與方法

2010年4月～2011年6月對38例腎結石患者采用經皮腎鏡取石術(PCNL)治療，男15例，女23例，年齡18～74歲，平均44歲。單側結石30例，雙側結石8例。其中5例合并輸尿管上段結石，合并高血壓4例，合并慢性腎功能不全1例，合并尿路感染15例。術前經腹部平片(KUB)、B超、靜脈腎盂造影(IVP)或CT檢查了解腎結石的大小、形態、積水程度，同時也了解對側腎的情況。本組患者均有不同程度的腎積水，1例有腎積膿。

治療方法：連續硬膜外麻醉下進行，患者先取截石位，經尿道膀胱鏡于患側逆行插入F6輸尿管導管，后改俯臥位，腎區腹部下墊小枕，使腰背拱形，在B超定位下行腎穿刺，刺入所需腎盞，引入金屬導絲，沿導絲以筋膜擴張器逐步擴張至F18，置入F16工作鞘，建立經皮腎取石通道，將輸尿管鏡沿工作鞘進入腎內，在電視監視下用氣壓彈道碎石機，將結石擊碎，碎石用液壓泵注水沿通道沖出，部分碎石用取石鉗取出。術后常規放置雙J管、腎造瘺管，術后5～6天復查KUB，如無殘石，腎造瘺5～7天拔除，有殘石需2次取石者，術后約1周在局麻下經原通道再次取石。雙J管一般術后4周拔除。

結果

本組38例手術均獲得成功，其中37例1次手術成功，1例因結石大、多0.2cm×0.3cm～3.0cm×2.0cm×1.7cm)行2次手術。術后并發出血2例，發熱與感染3例，發生胸痛1例。經積極治療和精心護理均痊愈出院。

護理

術前護理：¹做好心理護理。²體位訓練：術前3天指導患者體位練習，以耐受術中俯臥位，從俯臥30分鐘開始訓練，逐漸延長至3小時。同時要告知練習俯臥的重要意義，以取得患者配合。³術前準備：完善相關檢查并對癥處理，如抗感染、控制血壓、血液透析改善腎功能，糾正貧血等。術前1天做好腰腹部及會陰部皮膚準備，術前禁食12小時、禁水6小時，術前晚根據醫囑灌腸。

術后護理：¹做好一般護理。²飲食指導：術后禁食6～12小時后可進半流質，無腹脹、腹痛時逐漸改為普食，鼓勵患者多喝水，約2000ml/日，多進食新鮮蔬菜，保持大便通暢。³活動指導：患者術后6小時可取半臥位或健側臥位，改變臥位時盡量減小動作幅度，并注意觀察腎造瘺管引流液的顏色，如引流液出現鮮紅色，要減少床上活動，患者常規臥床休息3～5天，活動量由小到大逐漸增加。⁴腎造瘺管的護理：術后常規留置有腎造瘺管。注意觀察腎造瘺管引流液的顏色、性質、量，并記錄。保持腎造瘺口敷料清潔干燥，如有滲液應及時更換，嚴格無菌操作。腎造瘺管保持引流通暢并妥善固定，防止脫落、扭曲、打折，引流袋的位置不得高于床平面，活動時不得高于造瘺口平面，防止管腔受壓或引流液逆流。如發現引流不暢應由近端到遠端擠捏管道，防止阻塞，必要時予滅菌生理鹽水低壓沖洗。引流袋每天更換1次，嚴格無菌操作。腎造瘺管一般保留6～10天，待尿液逐漸轉清，即可夾閉24～48小時，如無不適則可拔除腎造瘺管。拔管后可能出現漏尿現象，應囑患者健側臥位，并及時更換敷料，保持皮膚清潔。⁵留置尿管的護理：預防尿路感染也是護理的重點，鼓勵患者多喝水，保持尿液引流通暢，防止逆行感染，每天更換引流裝置，嚴格無菌操作。做好尿道口護理，每天清潔尿道口1～2次，保持局部干燥、清潔。

并發癥的觀察和處理：¹出血：出血是微創經皮腎鏡取石術后最常見和最嚴重的并發癥。術后要注意監測生命體征，觀察尿管、腎造瘺管尿液的顏色與量，及時發現由于出血而引起的休克征象。患者術后可有輕微的肉眼血尿，引流尿液呈淡紅色，血尿一般于術后2～3天消失。如血尿逐漸增多，呈鮮紅色，提示并發術后出血，讓患者立即臥床休息，報告醫生，可試行夾閉腎造瘺管，讓腎內出血靠腎收集系統的內壓增高而停止。并遵醫囑給予止血藥物，必要時輸血，同時注意監測患者血壓、心率、腰部脹痛等。本組術后出現明顯血尿2例，有1例經及時對癥處理后兩天緩解。另1例出血發生在術后第5天晚上開始，為引流出鮮紅色的尿液，予絕對臥床休息及止血對癥處理后出血停止，后又反反復復的多次出現血尿，經反復的夾閉腎造瘺管、生理鹽水低壓沖洗、更換三腔導尿管并予持續膀胱灌洗。應用止血藥及多次輸血治療，15天后尿液轉清。²發熱與感染：術后觀察體溫變化，如持續高熱，應考慮感染。注意保持導尿管及造瘺管的通暢，加強抗生素治療，積極控制感染，必要時給予降溫措施，指導患者多飲水，2000～3000ml/日。本組有3例術后有高熱，術前均合并有尿路感染，其中1例有腎積膿，經積極的抗感染治療后均治愈出院。³鄰近器官損傷：術后嚴密觀察患者的呼吸情況，有無胸痛、呼吸困難等胸膜損傷的體征，必要時予胸腔閉式引流，術后還應觀察腹部體征，有無壓痛、反跳痛、腹肌緊張等因內臟損傷而導致的腹膜炎體征。本組患者1例術后第3天呼吸時訴胸痛，無呼吸困難，經拍片檢查考慮為胸膜炎，經予吸氧和積極的抗感染治療癥狀很快緩解并治愈。

出院指導：鼓勵患者多喝水，勤排尿，預防尿路感染。經皮腎鏡取石術后需常規留置引流支架管，可提高碎石成功率，減少術后并發癥。其支架和內引流作用能解除輸尿管炎癥、水腫造成的暫時性梗阻，防止術后輸尿管狹窄等。在拔雙“J”管前請不要做過伸、過度彎腰、突然下蹲及劇烈的活動，以免雙“J”管的滑脫及引起腰部的不適。注意觀察排尿情況，如有血尿請注意休息并及時就診。定期復查泌尿系B超和按時回院拔除雙“J”管。

總之，做好充分的術前準備及術后密切的觀察和精心的護理，可減少術后并發癥，提高患者的治愈率。

參考文獻

1宋廣霞.泌尿外科引流管護理［J］.中國誤診學雜志，2006，6(8):1608-1609.

3李遜.微創經皮腎穿刺取石術［J］.中國現代手術學雜志，2003，757:338.

4劉宇，唐正嚴，祖雄，等.微創經皮腎鏡出血原因分析及臨床對策.臨床泌尿外科雜志，2008，23(2):103.