產(chǎn)后大出血介入治療的觀察與護(hù)理

產(chǎn)后大出血是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，而以往的外科治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥高。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，介入栓塞在產(chǎn)后大出血的治療中獲得成功，取得了良好效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

資料與方法

2006～2011年介入栓塞治療產(chǎn)后大出血患者42例，年齡25～38歲，平均31歲；經(jīng)產(chǎn)婦19例，初產(chǎn)婦23例，均為經(jīng)陰道分娩，平均出血量＞800ml，所有患者均在輸液、輸血給予宮縮劑和按摩子宮等保守治療無效時(shí)轉(zhuǎn)為介入治療。其中3例DIC患者經(jīng)快速輸新鮮全血、新鮮冰凍血漿，宮腔塞長紗條壓迫止血，給予升壓藥和止血抗纖溶藥物后行介入治療。

治療方法：先行子宮動(dòng)脈造影，了解血管解剖分布及出現(xiàn)造影劑外溢的范圍，再選擇插入髂內(nèi)動(dòng)脈支或子宮動(dòng)脈注入制好的明膠海綿顆粒或碎片至子宮動(dòng)脈栓塞。栓塞后重復(fù)造影，證實(shí)血液完全中斷，停止栓塞，撤出導(dǎo)管，拔出鞘管，加壓包扎股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)部位，以防出血。在介入治療前及其過程中建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量，密切觀察生命體征。

結(jié)果

42例產(chǎn)后大出血患者中，經(jīng)介入治療后立即止血36例，出血量明顯減少5例，1例效果不明顯。

護(hù)理

術(shù)前準(zhǔn)備：密切觀察病情變化，除了解病史一般情況外，要對患者的癥狀和體征作出評價(jià)，如評估陰道出血的時(shí)間、量、性質(zhì)、顏色等；觀察患者的神志、皮膚黏膜情況、生命體征的變化、周圍血管情況及尿量，警惕出血性休克的發(fā)生；要及時(shí)建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量；對穿刺部位做好皮膚準(zhǔn)備，減少局部感染機(jī)會(huì)；做好碘試驗(yàn)，注意過敏史；根據(jù)醫(yī)囑做好患者的血、尿、大便常規(guī)、凝血功能等檢查；留置導(dǎo)尿管以觀察尿量，可避免術(shù)中因膀胱充盈影響栓塞效果；術(shù)前30分鐘肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥納0.1mg。

心理護(hù)理：認(rèn)真做好評估，找出存在的問題，做好心理分析。患者因反復(fù)陰道出血且出血量多，心理負(fù)擔(dān)較重，擔(dān)心介入治療的效果，害怕再次陰道出血又要切除子宮，表現(xiàn)出恐懼、敏感、多疑。對此，護(hù)理人員要耐心傾聽患者的主訴，并輔以體態(tài)語言如點(diǎn)頭、微笑表示理解，向患者及家屬介紹疾病知識(shí)，說明介入治療的必要性和安全性，用通俗易懂的語言介紹手術(shù)的目的、治療原則、方法、注意事項(xiàng)及手術(shù)體位等以及產(chǎn)后出血行介入治療成功的病例，消除患者心中的恐懼，幫助患者正確對待手術(shù)。在搶救患者的過程中，護(hù)士要安慰并陪伴在患者身邊，與患者交談時(shí)，態(tài)度和藹，語言柔和，言語中懇，使患者徹底打消顧慮，在充分的心理準(zhǔn)備狀態(tài)下接受治療，配合治療。

術(shù)中護(hù)理：介入室護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好各種搶救物品，給予患者氧氣吸入，濃度在40%，流量5～6L/分為妥，以增加血氧含量，減少重要臟器的缺氧，同時(shí)注意導(dǎo)管是否通暢，并注意觀察患者對給氧的反應(yīng)。注意保暖，室內(nèi)溫度宜保持在25～27℃，在雙足底放置熱水袋，熱水袋外面要包裹毛巾防止?fàn)C傷皮膚，水溫50～55℃。密切觀察生命體征，如果術(shù)中出現(xiàn)不同程度的血壓下降，脈搏加快、細(xì)而弱，根據(jù)血壓、脈搏及尿量的變化情況來決定對患者加壓輸液、輸血的速度和根據(jù)醫(yī)囑使用強(qiáng)心劑升壓藥物。密切觀察尿量、尿色，并做詳細(xì)記錄，以診斷因失血對腎臟功能的損害程度，并提示醫(yī)生作出處理。在補(bǔ)充大量庫血時(shí)應(yīng)注意低Ca2+、K+等的發(fā)生。并且注意及時(shí)補(bǔ)充適量的Ca2+?jiǎng)⒁廨斞蟮姆磻?yīng)。

術(shù)后護(hù)理：要密切關(guān)注生命體征的監(jiān)測，患者回病房后協(xié)助平臥，放置導(dǎo)尿袋，觀察并記錄尿量，穿刺點(diǎn)要壓砂袋6小時(shí)，該側(cè)肢體伸直制動(dòng)6小時(shí)，術(shù)后絕對臥床24小時(shí)；術(shù)后每30分鐘測血壓、脈搏、呼吸1次，2小時(shí)后改為每小時(shí)測1次，監(jiān)測24小時(shí)；要及時(shí)測體溫，注意觀察有無活動(dòng)性內(nèi)出血的危險(xiǎn)，要及時(shí)觀察下肢皮膚顏色、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等以了解栓塞后下肢循環(huán)情況；要觀察子宮收縮，陰道出血情況及穿刺點(diǎn)敷料是否干燥、有無滲血及血腫形成、制動(dòng)體位受壓部位血供情況。此外術(shù)后還應(yīng)常規(guī)做好產(chǎn)褥期護(hù)理，鼓勵(lì)早期母乳喂養(yǎng)等。

并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：介入栓塞治療后的主要并發(fā)癥為穿刺局部出血或血腫形成、下肢血栓形成或動(dòng)脈栓塞、疼痛，為避免穿刺局部形成血腫和滲血，術(shù)畢撥出導(dǎo)管后，穿刺局部以指壓法壓迫20分鐘止血。解除指壓后采用彈性繃帶包扎傷口并置1kg沙袋加壓6小時(shí)，注意沙袋不能移位，密切觀察穿刺點(diǎn)有無滲血及血腫形成，指導(dǎo)患者如有咳嗽、打噴嚏動(dòng)作時(shí)，手壓著穿刺點(diǎn)，避免腹壓增高引起穿刺點(diǎn)出血。穿刺局部每天用0.5%碘附消毒，更換無菌敷料，嚴(yán)防穿刺部位污染而引起血行感染。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察下肢血液循環(huán)情況，嚴(yán)密觀察雙下肢皮膚顏色、溫度、感覺，肌力及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，認(rèn)真聽取患者的主訴，警惕動(dòng)脈血栓形成或動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。

出院指導(dǎo)：注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，向產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行產(chǎn)褥期保健知識(shí)教育，要指導(dǎo)采取避孕措施，術(shù)后3個(gè)月禁止性生活，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，建議產(chǎn)后定期檢查，出現(xiàn)腹痛、陰道出血要及時(shí)到醫(yī)院就診。

討論

胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量超過500ml，稱為產(chǎn)后出血。此為產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，為產(chǎn)科危癥之一，應(yīng)特別重視。主要原因?yàn)閷m縮無力，臨床表現(xiàn)為產(chǎn)道出血急而量多，或持續(xù)小量出血，重者可發(fā)生休克。同時(shí)可伴有頭暈乏力、嗜睡、食欲不振、腹瀉、浮腫、乳汁不通、脫發(fā)、畏寒等。產(chǎn)后出血除從出血量進(jìn)行診斷外，還應(yīng)對病因作出明確的診斷，始能作出及時(shí)和正確的處理。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居導(dǎo)致我國產(chǎn)婦死亡原因的首位，經(jīng)皮髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)相對簡單，具有止血快、療效明顯、可保留子宮的優(yōu)點(diǎn)，成為替代子宮切除治療難治性產(chǎn)后出血的一種有效的保守性治療方法，對產(chǎn)后出血的治療具有十分重大意義。而手術(shù)前后的護(hù)理，對保證其療效有特別重要的意義。本組患者經(jīng)過術(shù)前術(shù)后細(xì)致完善的觀察、治療、護(hù)理，獲得了較好的治療效果。由此可見，合理有效的護(hù)理是保證該治療方法成功不可缺少的重要環(huán)節(jié)。

參考文獻(xiàn)

1樂杰，主編.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:224.

2張琦.子宮壓縮縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血.中國基層醫(yī)藥，2009，16:1679.