綜合ICU用藥安全管理

[摘要] 作為患者十大安全目標(biāo)之一的用藥安全與護(hù)士關(guān)系極為密切，加強(qiáng)用藥安全管理，多渠道、多層面控制用藥安全，可以有效提升藥物療效、降低不良反應(yīng)及副作用。作者通過三年多臨床實(shí)踐，總結(jié)出一套行之有效的藥物管理方法，期望能為同行提供一定參考。

[關(guān)鍵詞] 用藥安全；管理；護(hù)理

[中圖分類號] R954 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C [文章編號] 2095-0616（2012）21-151-02

Drug safety management in integrate ICU

FANG Xiuhua

Emergency ICU， Anqing Municipal Hospital， Anqing 246003， China

[Abstract] As one of ten safety aims of patients， medicine safety is vital to nurses. Enhance medicine safety management and control the safety of medicine from different channels can increase therapy effect and decrease side effect. The author summarizes an effective medicine management from 3 years clinical practices， which could produce a reference to the medical fraternity.

[Key words] Medicine safety；Management；Nurse

在臨床治療護(hù)理活動過程中，錯用藥物和用藥不當(dāng)是造成醫(yī)療糾紛的首要原因。影響用藥安全的主要風(fēng)險(xiǎn)因素為藥品自身作用、藥品質(zhì)量問題、不合理用藥與用藥錯誤[1]。護(hù)士作為直接執(zhí)行者和直接觀察者，始終站在藥療過程的第一線，良好的護(hù)理監(jiān)護(hù)對防范用藥風(fēng)險(xiǎn)起著不可替代的作用。綜合ICU是危重患者相對集中的地方，藥物治療又是搶救重癥患者的重要手段，出現(xiàn)不良反應(yīng)和相互作用的機(jī)會也較普通患者多。因此，如何加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房用藥安全是擺在管理者面前的一項(xiàng)重任。筆者通過三年多的實(shí)踐，在科室內(nèi)形成了一套較為系統(tǒng)的用藥安全管理體系，現(xiàn)將做法和體會介紹如下。

1 藥品貯存管理

1.1 總則

所有藥品分類分區(qū)存放，外用藥、口服藥、注射、消毒劑等分區(qū)放置。注射用藥物再根據(jù)藥物作用與特點(diǎn)適當(dāng)劃分小區(qū)域，如搶救用藥、止血類、能量合劑等分別歸類存放，以方便使用。一般不輕易挪動藥品擺放位置，以縮短護(hù)士取藥時(shí)間，提高工作效率。

1.2 常用藥管理

藥品原則上應(yīng)保存在原包裝盒（瓶）中，必要時(shí)可另盒（瓶）存放，但必須原盒標(biāo)簽去除，并將盒（瓶）內(nèi)實(shí)際藥品的名稱、劑量以醒目、清晰的標(biāo)簽張貼在盒（瓶）上。對有特殊存放要求的藥物要嚴(yán)格按照說明書存放，如左氧氟沙星、莫西沙星等應(yīng)避光存放；垂體、替考拉寧等則應(yīng)放置冰箱中冷藏。每月定期盤點(diǎn)、整理一次所有藥品，每種藥物均逐支、逐瓶查看藥物形狀、有效期、有無變質(zhì)與潮解以及藥名、有效期等字跡是否清晰。凡藥名、有效期不清晰的藥品一律予以清除；對于有效期為當(dāng)月的藥物，則另盒存放，并做明顯標(biāo)識，提醒護(hù)士優(yōu)先使用；對于效期在當(dāng)季度的藥物則放在該類藥物的前方或上方，并遵循前拿后放、上拿下放的使用原則，確保藥品不過期。

1.3 特殊藥物管理

毒麻藥品和精神用藥實(shí)行定點(diǎn)存放、專柜加鎖、專冊登記、專用處方管理，其中毒麻藥則實(shí)施雙鎖管理，即另盒存放并加鎖存于精神類藥品柜內(nèi)，鑰匙由當(dāng)班責(zé)任組長隨身攜帶。在病區(qū)管理中高危藥物用藥安全是影響患者安全的重要因素[2]，對于10%氯化鉀、10%氯化鈉等高警訊藥物遵照護(hù)理部統(tǒng)一管理規(guī)定，予單柜存放，并張貼綠底紅字標(biāo)簽“特殊藥物”，以警示護(hù)士，防止取藥錯誤。對于生物制劑、血制品等除按說明書存放外，還應(yīng)建立登記本，班班交接。

1.4 外購藥品管理

如患者因病情需要，需外購藥物時(shí)，建立專冊登記，包括藥名、劑量、數(shù)量、批號等，并請送藥家屬簽字。每次輸注完畢后將空瓶交還家屬，并再次簽名驗(yàn)收。如患者轉(zhuǎn)科、出院、死亡，剩余藥品交付家屬，告知存放注意事項(xiàng)等，并請家屬簽字取回。

2 用藥流程管理

2.1 藥物說明書的管理

科內(nèi)建立“藥物說明書存放夾”，按藥物使用頻率的大小順序存放各種藥物說明書；制定本科室常用特殊藥物應(yīng)用手冊，主要羅列藥物作用機(jī)理、用法用量、用藥觀察重點(diǎn)及注意事項(xiàng)等，按字母順序排列并裝訂成冊，以方便查找；醫(yī)護(hù)人員工作用電腦由醫(yī)院統(tǒng)一安裝電子版《藥物應(yīng)用手冊》，可以更方便、迅速地查找新藥的用法用量及注意事項(xiàng)等。

2.2 規(guī)范用藥流程

根據(jù)現(xiàn)代管理思想，安全管理也應(yīng)該貫徹預(yù)防為主，不應(yīng)是救火式的事后補(bǔ)救，應(yīng)是從提高整個系統(tǒng)運(yùn)行的安全性和應(yīng)對的有效性角度保證安全[3]。為此，筆者針對各班涉及的不同用藥環(huán)節(jié)制定了不同的關(guān)注要求，相互間即各有側(cè)重點(diǎn)，又有交叉，層層把關(guān)，可操作性強(qiáng)，確保了用藥安全。

2.2.1 主班護(hù)士 作為醫(yī)囑的執(zhí)行者與最后把關(guān)者，其安全意識與用藥安全知識掌握程度顯得尤為重要，因此，要挑選責(zé)任心強(qiáng)、藥物應(yīng)用知識面廣的護(hù)士擔(dān)任主班工作。要求主班特別注意藥物輸注劑量、藥物溶劑的選用與溶解要求、藥物配置濃度、輸注速度、輸注前后是否需要沖管以及對靜脈通道的要求等，并將特殊要求用紅色筆標(biāo)注于治療單和輸液瓶簽上。對于第一次使用的新藥或罕用的藥品要先查閱藥品說明書再做醫(yī)囑，把好醫(yī)囑執(zhí)行的第一關(guān)。

2.2.2 治療班護(hù)士 作為藥物治療的直接執(zhí)行者，在關(guān)注上述要求的同時(shí)，更注重對靜脈通道的合理選擇、輸注速度的控制等，注意藥物間的配伍禁忌和藥物的不良反應(yīng)，做到合理安排補(bǔ)液順序，使藥物治療發(fā)揮最佳療效。藥物輸注過程中，要善于觀察、善于發(fā)現(xiàn)異常，對新出現(xiàn)的問題在早會上及時(shí)提出，科內(nèi)分析、討論，并將新發(fā)現(xiàn)的藥物間配伍禁忌書寫在治療室提示板上，以提醒大家注意。

2.2.3 責(zé)任護(hù)士 用藥護(hù)理是護(hù)理工作中的重要內(nèi)容之一，打針發(fā)藥只是用藥護(hù)理流程中的一個環(huán)節(jié)，還有大量的用藥注意事項(xiàng)、療效和藥物不良反應(yīng)（ADR）觀察、應(yīng)對措施及給患者和陪護(hù)的藥物知識教育[4]。ICU責(zé)任護(hù)士首先要關(guān)注藥物劑量、配置是否符合要求，密切關(guān)注并隨時(shí)調(diào)節(jié)輸注速度，把好藥物應(yīng)用的最后一道關(guān)。同時(shí)，在監(jiān)護(hù)過程中，重點(diǎn)觀察輸注中的藥物有無變性、患者的靜脈有無炎癥反應(yīng)及有無外滲，患者對藥物的反應(yīng)以及有無副作用或不良反應(yīng)等。針對ICU的大多數(shù)患者不能用言語表達(dá)自身感受的特點(diǎn)，要求護(hù)士學(xué)會從生命體征和全身反應(yīng)來觀察患者對藥物的反應(yīng)等。如有時(shí)雖然皮試結(jié)果是陰性，但在使用過程中患者出現(xiàn)皮疹，責(zé)任護(hù)士則需要聯(lián)系患者最近幾天更換抗生素而做出初步判斷，并報(bào)告醫(yī)生采取相應(yīng)措施。由于新藥層出不窮，配伍禁忌表總是滯后于臨床，護(hù)士應(yīng)善于在臨床工作中發(fā)現(xiàn)一些異常情況，而責(zé)任護(hù)士往往是各種情況的第一發(fā)現(xiàn)人、也是各種異常的第一應(yīng)急處理人。定期對用藥過程中出現(xiàn)的各種問題進(jìn)行總結(jié)，在科會上討論并提出相應(yīng)要求，不斷提高用藥安全水平。ICU搶救藥品品種繁多，應(yīng)用也較復(fù)雜，遇搶救時(shí)，由護(hù)士長或高年資的主班護(hù)士、責(zé)任組長組織搶救用藥的具體實(shí)施，防止搶救用藥不合理現(xiàn)象的發(fā)生。

2.3 設(shè)立各種提示牌、提示語，做好環(huán)節(jié)管理

主班處理醫(yī)囑過程中，將藥物應(yīng)用的相關(guān)注意事項(xiàng)，用簡要的提示語記錄于治療單和輸液瓶簽上；治療班負(fù)責(zé)收集用藥過程中發(fā)現(xiàn)的配伍禁忌，并將其標(biāo)識于治療室提示卡上；責(zé)任護(hù)士則對所分管患者使用的各種非靜脈用藥懸掛提示牌，如“鼻飼”、“膀胱沖洗”等，對特殊藥物（含各種微量注射泵泵入藥物）張貼標(biāo)識；對老年人、心肺功能不全者，按要求懸掛“控制滴速”提示牌等。總之，各班護(hù)士各負(fù)其責(zé)，切實(shí)把好用藥安全的每一關(guān)，將用藥過程中的不安全因素降至最低。

3 護(hù)士安全用藥教育管理

3.1 利用晨會提問用藥知識，強(qiáng)化用藥安全意識

對護(hù)理人員應(yīng)著重培訓(xùn)高危藥品常用劑量、極量、用法、禁忌、注意事項(xiàng)、嚴(yán)重不良反應(yīng)等，掌握更多的藥物知識，不再機(jī)械的執(zhí)行醫(yī)囑，對有問題的醫(yī)囑有能力及時(shí)提出質(zhì)疑，建議醫(yī)生修改不利于患者的治療方案[5]。筆者所在科室利用每周2次的晨會，對科室常用藥物相關(guān)知識進(jìn)行提問、學(xué)習(xí)，并在日常工作中抽查、強(qiáng)化；對新入科的護(hù)士，科室要進(jìn)行用藥培訓(xùn)，以減少用藥差錯的發(fā)生[6]；護(hù)士長參與核對醫(yī)囑，注重發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中用藥不合理現(xiàn)象，了解主班、治療班護(hù)士對藥物應(yīng)用知識掌握情況，查看相關(guān)注意事項(xiàng)的記錄、標(biāo)注完成情況，督促護(hù)士養(yǎng)成用新藥或罕見藥物前查看藥物說明書的習(xí)慣，確保安全、合理用藥。

3.2 將用藥知識納入考核，引導(dǎo)護(hù)士主動學(xué)習(xí)

每季度1次的理論考試中，將近期應(yīng)用頻率較高而又有特殊要求或需特別觀察毒副作用的幾種藥物，編成試題，納入考核范圍。一方面，可以了解護(hù)士對這些藥物應(yīng)用相關(guān)知識的掌握情況，另一方面，可以引導(dǎo)護(hù)士加強(qiáng)藥物應(yīng)用知識的學(xué)習(xí)，逐步變被動為主動，從而能更及時(shí)地更新藥物應(yīng)用相關(guān)知識。學(xué)習(xí)藥物說明書是了解藥物特性的最佳途徑。護(hù)士長在科室身先士卒，遇對某藥物特性掌握不準(zhǔn)確、不全面時(shí)，立即查閱各種說明書，并隨即將查出的結(jié)果在科室宣讀，在科室逐漸形成了一種“用藥有疑問，先看說明書”的良好氛圍。如阿奇霉素以往要求配置濃度不應(yīng)超過1 mg/mL，但新的藥物說明書則表示可以達(dá)到2 mg/mL，就是一位護(hù)士在翻閱藥物說明書時(shí)發(fā)現(xiàn)的，從而為某些需限制液體入量的患者應(yīng)用提供了可能。

3.3 推行不良事件無懲罰上報(bào)，不斷提升藥物應(yīng)用的安全性

無懲罰原則是指差錯發(fā)生后，不懲罰犯錯者，而是尋找差錯發(fā)生的原因，改進(jìn)相應(yīng)的流程[7]。推行不良事件無懲罰性上報(bào)后，護(hù)士的顧慮少了，上報(bào)不良事件的主動性、及時(shí)性都有很大程度的提高。發(fā)生藥物不良事件后，護(hù)士不僅能在第一時(shí)間報(bào)告醫(yī)生、采取相應(yīng)補(bǔ)救措施，還能在本班內(nèi)及時(shí)上報(bào)護(hù)士長，如實(shí)匯報(bào)事件發(fā)生的詳細(xì)過程，使得管理者能從不良事件中準(zhǔn)確查找出不合理流程或管理漏洞，在科內(nèi)進(jìn)行分析、討論，制定出相應(yīng)對策或完善相關(guān)流程，使藥物應(yīng)用的安全性得以不斷提升。

藥物是醫(yī)生的法寶，如何將藥物的療效發(fā)揮至最大、將不良反應(yīng)降至最低、及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物的毒副作用，是護(hù)理工作者責(zé)無旁貸的重任。護(hù)士作為藥物治療的實(shí)施者、觀察者，必須要有高度的責(zé)任感和淵博的藥物應(yīng)用知識，而管理者則應(yīng)積極引導(dǎo)護(hù)士不斷學(xué)習(xí)藥物應(yīng)用相關(guān)知識，同時(shí)從各個管理環(huán)節(jié)上優(yōu)化操作流程，確保患者用藥安全。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 郭代紅.臨床用藥安全的影響因素與風(fēng)險(xiǎn)防范[J].中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2012，9（1）：1-3.

[2] 張瓊.淺談普外科高危藥品用藥安全管理措施[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，36（6）：870-871.

[3] 左月燃.對加強(qiáng)護(hù)理安全管理的認(rèn)識和思考[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（3）：191.

[4] 盛芝仁，黃善定，楊青雅，等.護(hù)士在藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中的作用[J].中華護(hù)理雜志，2009，44（4）：308-310.

[5] 馮素萍，王荃聲，王玉偉.加強(qiáng)高危藥品管理、提高用藥安全性[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（8）：272-273.

[6] 羅鴻雁，肖菲娜，楊惠民.影響高危藥物安全使用的因素及應(yīng)對措施[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（24）：142-143.

[7] 袁玉萍，羅庚.無懲罰護(hù)理不良事件上報(bào)制度實(shí)施的探討[J].中國護(hù)理管理，2009，9（12）：54-56.

（收稿日期：2012-08-13）