醫(yī)療律師對院長的忠告

在國家實施公立醫(yī)院改革的大背景下，公立醫(yī)院何去何從？仁者見仁，智者見智，最后還是要靠行政部門給出兼顧各方利益的最終方案。

但有一點是肯定的，醫(yī)患關(guān)系永遠是醫(yī)院運行中最為重要的關(guān)系，它關(guān)乎醫(yī)院的生存和發(fā)展，而決定醫(yī)患關(guān)系的一個重要因素就是醫(yī)療糾紛。因此，減少醫(yī)療糾紛也就是緩和緊張的醫(yī)患關(guān)系。

院長是醫(yī)院的靈魂，他的思維、行為和管理，都將直接決定醫(yī)療糾紛的發(fā)生和減少。院長們可謂責任重大：既要醫(yī)院緩解看病難，又要醫(yī)院快發(fā)展，既要患者看上病，又要患者有好的就醫(yī)環(huán)境，既要搶救生命，又要不能失敗，凡此種種。

本刊特約3位國內(nèi)權(quán)威醫(yī)療律師以案說法，詳解醫(yī)院所涉法律事務(wù)、醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理等方面的經(jīng)驗和見解，并對院長在醫(yī)院管理提高出了忠告。

受訪律師：

卓小勤 著名衛(wèi)生法學(xué)專家、北京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)教授

鄭雪倩 中國衛(wèi)生法學(xué)會常務(wù)理事、北京市華衛(wèi)律師事務(wù)所主任

徐 江 上海市醫(yī)患糾紛人民調(diào)解專家咨詢委員會委員、上海市康正律師事務(wù)所律師

案例1：北京胸科醫(yī)院醫(yī)生外出會診案

案情回放：

2012年，北京通州法院受理了首例會診醫(yī)生被告案。2011年5月14日，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院胸外二科副主任醫(yī)師李某外出會診，11點5分，在黑龍江省牡丹江市第一人民醫(yī)院為一位患者實施肺\"左全肺切除術(shù)\"，手術(shù)持續(xù)2小時45分鐘。當日下午3點45分，病人突然出現(xiàn)血壓下降和胸痛癥狀，第一醫(yī)院立即組織搶救，進行開胸探查時，發(fā)現(xiàn)病人心尖處至左心室有一貫通傷，此時李康已離開醫(yī)院。當晚10點該病人經(jīng)搶救無效后死亡。

律師忠告：

外出會診需“全程跟進”

卓小勤： 病人左肺被切除后，左側(cè)胸腔空了，心臟左移。術(shù)后應(yīng)及時向左胸腔補氣，使胸腔內(nèi)壓力平衡，心臟恢復(fù)原位，否則隨著心跳縱膈擺動可能會引起心跳停跳。有人認為，可能是主刀醫(yī)生沒有做完手術(shù)，由當?shù)蒯t(yī)生做的關(guān)腹、穿刺補氣，插管時未考慮心臟左移，損傷了心臟。

由這一案件，得出一個重要的教訓(xùn)，即各醫(yī)院應(yīng)做出規(guī)定，凡是專家外出會診應(yīng)全程跟進。主刀醫(yī)生除了支援基層醫(yī)院完成醫(yī)療任務(wù)外，某些手術(shù)步驟可指導(dǎo)基層醫(yī)生來操作，但專家一定要在現(xiàn)場指導(dǎo)，因為一旦當?shù)鼗鶎俞t(yī)生缺乏相關(guān)經(jīng)驗，就容易出問題。

鄭雪倩：法律有規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療事故，由發(fā)出會診邀請的醫(yī)院先承擔賠償責任，如果認定會診醫(yī)生有過錯，賠償后再與受邀參加會診的醫(yī)院協(xié)商分擔賠償金額，承擔賠償責任的主體應(yīng)為病人所在的醫(yī)院。因此，通州法院受理這一案件后又以“不適合主體”駁回了抗辯。

醫(yī)生到外地會診，要和當?shù)蒯t(yī)生形成一個團隊，認真負責親自診查病人，作完手術(shù)要交代當?shù)蒯t(yī)生如何觀察病情、病人可能發(fā)生的問題及如何處理，處理不了要及時反饋。有觀點認為是當?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生在沒有專家指導(dǎo)下發(fā)生失誤，這只是一廂情愿的推論，配合專家手術(shù)的醫(yī)師不可能完全沒有經(jīng)驗。事實究竟如何，要看最后的調(diào)查結(jié)論。有的醫(yī)院認為請來會診醫(yī)生就要全程管理，這不是十分合理的。

會診制度是對資源的合理利用，能帶動基層醫(yī)院技術(shù)發(fā)展，值得提倡，不能因為發(fā)生這個事件就一棍子打死。當然，通過這個事件，醫(yī)院可借此規(guī)范會診行為，減少會診中可能出現(xiàn)的漏洞。兩家醫(yī)院之間應(yīng)簽訂會診協(xié)議，約定好發(fā)生醫(yī)療糾紛的責任處理問題。

徐江：會診本身是一個正常制度，跟受邀請醫(yī)院沒有太大關(guān)系，他履行的是接受會診醫(yī)院的職務(wù)行為，承擔賠償責任也是這家當?shù)蒯t(yī)院，如果會診醫(yī)生有需要承擔的部分，再由兩者協(xié)商處理。醫(yī)院間可以先行簽訂責任合約，但在現(xiàn)實中，醫(yī)生可能不會簽訂這樣的協(xié)議。

還是“紅包”在作祟

卓小勤：這次事件折射出醫(yī)院管理上的一個疏漏——“紅包”問題。有證據(jù)顯示，該醫(yī)生經(jīng)常去牡丹江這家醫(yī)院會診，并收取高額“紅包”。本次手術(shù)“紅包”為1萬元，這是違背有關(guān)法規(guī)的做法。

鄭雪倩：衛(wèi)生部法規(guī)規(guī)定嚴禁醫(yī)生拿“紅包”，尤其不能容忍醫(yī)生向患者索要“紅包”。另外，在遏止“紅包”現(xiàn)象的同時，應(yīng)提高醫(yī)生會診費，通過制度來體現(xiàn)醫(yī)生價值，讓醫(yī)生不需要通過“紅包”這種“暗箱操作”形式就能提高其待遇。

徐江：“紅包”問題當然是不能允許的，這一點，醫(yī)院的管理確實存在漏洞。

案例2：北大醫(yī)院熊卓為案

案情回放：

北京大學(xué)女教授熊卓為因腰疼在北京大學(xué)第一醫(yī)院就診，術(shù)后第7天死亡?；颊呒覍偻踅▏J為，給妻子治療的幾名醫(yī)生均為醫(yī)學(xué)生，無單獨行醫(yī)資格。2010年4月28日，北京高院終審判決，北京大學(xué)第一醫(yī)院存在醫(yī)療過失造成熊卓為死亡的后果，判決賠償熊卓為丈夫王建國和母親75萬余元。但對“是否非法行醫(yī)”的問題未認定。

律師忠告：

醫(yī)院危機管理需要“補課”

卓小勤：醫(yī)院危機管理是目前很多醫(yī)院欠缺的，哈醫(yī)大二院天價醫(yī)藥費事件、北大醫(yī)院熊卓為案等一些重大醫(yī)療案件中，集中表現(xiàn)為醫(yī)院處理危機事件經(jīng)驗不足，在突發(fā)事件發(fā)生時，媒體介入后，危機公關(guān)和處理不得當，造成較大不良影響。

優(yōu)秀的醫(yī)院管理者，在危機可能爆發(fā)前，就能正確評估危機可能給醫(yī)院帶來的不良影響，針對危機的源頭采取對策，盡可能掌握主動，使危機消失于萌芽狀態(tài)。危機爆發(fā)后，醫(yī)院管理者應(yīng)及時處理。以北大醫(yī)院熊卓為案為例，如果確實存在問題，應(yīng)公開承認錯誤，并對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行必要的行政處分，很快就能平息事態(tài)。如果醫(yī)院管理者還堅持否認錯誤，會產(chǎn)生很不好的后果。

環(huán)境惡劣讓醫(yī)院不敢認錯

鄭雪倩：為什么醫(yī)生和院方不敢道歉？因為醫(yī)患關(guān)系處于非常緊張的狀況。醫(yī)生想說“對不起”，患方馬上錄下來說，你道歉了，說明你承認了，過錯全在你們，不需要做鑒定，你們就準備賠一大筆錢吧。有時責任并不完全在醫(yī)院，院方一旦承認過錯就使自己陷入被動。在國外，如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)生可以說，這一方面是我的疏漏，那一方面不是我造成的。而在我國，由于患者一方不夠理性，往往會出現(xiàn)不辨是非，借事件向醫(yī)院索要高額賠償，這是不合理的。

在國外，關(guān)于賠償款的運用，也形成了監(jiān)督制度。澳大利亞政府規(guī)定，醫(yī)療賠償費不直接支付給患方，而是撥到國家專人監(jiān)管的賬戶；需要時再撥到醫(yī)院，避免了患方家屬由此獲得不正當收入。

徐江：在當前的醫(yī)療環(huán)境下，一起醫(yī)療糾紛發(fā)生了，讓醫(yī)院如實告訴患方“我存在過錯”，這個要求是不現(xiàn)實的。作為院長，不應(yīng)該親自去處理醫(yī)療糾紛，而應(yīng)通過醫(yī)療糾紛處理辦公室，調(diào)查清楚醫(yī)院是否存在過錯，要承擔多大的責任。院方需要仔細客觀的調(diào)查，在此基礎(chǔ)上答復(fù)患方，匆忙答復(fù)會給后續(xù)工作帶來麻煩。而且，對醫(yī)療糾紛的處理相當復(fù)雜，決策要全面而慎重，因為其將影響當事醫(yī)生的職業(yè)前途和聲譽。如果當事醫(yī)生不同意處理結(jié)果，應(yīng)交由法律去裁決。

醫(yī)學(xué)生該如何行醫(yī)？

卓小勤：醫(yī)學(xué)生是不能獨立行醫(yī)的，必須在上級醫(yī)生的指導(dǎo)下才能處理病人，但目前由于醫(yī)生“走穴”，常不在醫(yī)院，一些醫(yī)院慢慢就形成了一種慣例：病人病情有變化，醫(yī)學(xué)生也不請示上級醫(yī)生，而是單獨處理病人，這在一些醫(yī)院里很普遍。醫(yī)療事關(guān)人命，這一現(xiàn)狀必須引起相關(guān)部門的重視和解決。

鄭雪倩：我國培養(yǎng)的臨床醫(yī)學(xué)生，要求必須在臨床工作。臨床碩士和博士生培養(yǎng)期的幾年都是在臨床工作，并非像公眾認為的那樣，是完全沒有經(jīng)驗的學(xué)生行醫(yī)。過去醫(yī)學(xué)生在碩士和博士階段因為學(xué)業(yè)未畢業(yè)，沒有給他們辦執(zhí)業(yè)證書，目前有關(guān)部門已提出，臨床實習滿一年都應(yīng)該辦理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證，這就避免了隨后5-6年在臨床工作“無證”的尷尬。

醫(yī)學(xué)生在上級醫(yī)生指導(dǎo)下出了問題，應(yīng)按醫(yī)療糾紛處理，下級醫(yī)生用什么藥都要請示的，只是可能上級醫(yī)生沒有及時簽字。比如病人晚上出現(xiàn)緊急情況，下級醫(yī)生請示了某主任，主任告訴他如何處置，不可能當天晚上來簽字，要等到第二天。可能第二天這位主任又出門診、第三天又做了一天的手術(shù)，病人幾天后才能見到這位主任，病歷簽字就更難及時。而且，上級醫(yī)生承認指導(dǎo)下級醫(yī)生進行了治療，即使事先沒有書面授權(quán)，法律上也允許事后追認。當然，在醫(yī)院管理上，盡可能完善查房記錄、簽名和授權(quán)也要提倡，只是現(xiàn)實情況往往不那么理想化。

徐江：醫(yī)學(xué)生在實習階段只要不是獨立行醫(yī)，在老師指導(dǎo)下可以在臨床操作，不能算違規(guī)。

對話：醫(yī)療糾紛的預(yù)防和處理

《中國醫(yī)藥科學(xué)》： 院長該如何在制度上規(guī)避醫(yī)療風險？出現(xiàn)醫(yī)患矛盾和糾紛，如何如何化解和處理？

鄭雪倩：我認為院長要從兩個方面加以注意。

第一，建立院內(nèi)法律架構(gòu)和環(huán)境。據(jù)了解，衛(wèi)生部政法司將在今明兩年推進醫(yī)院建立專職法務(wù)人員組織架構(gòu)，以落實依法治院的制度。

院長不單是處理醫(yī)療糾紛一方面工作，還要擔負起整個醫(yī)院的經(jīng)營和管理，常要涉及到方方面面法律業(yè)務(wù)，如合同簽訂、采購、后勤、維修、承包、等。讓每個院長都成為法學(xué)專家不現(xiàn)實，可借助得力的智囊團，在各方面做出合法、有利的決策。院長可實行院內(nèi)法律事務(wù)室和外部法律顧問“并行配合”的制度，有效保障醫(yī)院在各項法律事務(wù)上的最大權(quán)益。有的管理者認為有的法律顧問是“專門來投否決票的”，從客觀上影響了醫(yī)院發(fā)展。其實，真正好的法律顧問應(yīng)起到為院方發(fā)展出謀劃策，使醫(yī)院能在法律許可范圍內(nèi)獲得發(fā)展。

醫(yī)院法律事務(wù)室人員和法律顧問兩者均為法務(wù)人員，但工作側(cè)重點不同。醫(yī)院內(nèi)部法律事務(wù)室人員主要從事制度建設(shè)、審核院內(nèi)重大項目、合作合同、處理法律事務(wù)的銜接和溝通等法律事務(wù)；而法律顧問則應(yīng)集中處理醫(yī)療糾紛案件，因為他們大量接觸社會案件，訴訟經(jīng)驗豐富，視野更為廣闊；同時，“局外人”相對獨立的身份也使其在看問題的角度更客觀，最后提出的解決方案才易為雙方接受。

第二，日常法律糾紛的處理——“即發(fā)生即化解”、第一時間“化糾紛于無形”。

醫(yī)療糾紛是不可避免的，因此，要建立解決糾紛的組織架構(gòu)。不少醫(yī)療糾紛，最初起源于投訴，如果能在投訴階段就解決好問題，后面的訴訟等也就不會發(fā)生。醫(yī)院不但要建立起醫(yī)療糾紛處理的標準流程，還應(yīng)設(shè)立規(guī)范化的投訴機構(gòu)和制度。首先，設(shè)立統(tǒng)一的對外投訴受理機構(gòu)，患者對醫(yī)院任何部門有意見，只需到這個投訴機構(gòu)即可。受理患者投訴后，投訴機構(gòu)再進行分門別類的處理。投訴機構(gòu)應(yīng)張貼告示，讓大家明確接待投訴的流程、在多長時間內(nèi)（如7個工作日）可得到反饋，這樣可以提高效率，讓問題得到及時解決。另外，還可以使整個數(shù)據(jù)實現(xiàn)信息化管理，通過分門別類的統(tǒng)計分析，進行風險防范管理，了解醫(yī)院哪些薄弱環(huán)節(jié)需盡快改進和解決。

設(shè)立組織架構(gòu)后，還要建立一整套投訴接待制度。比如，如何接待患者，如何與科室溝通，如何向患者反饋，必要時召開專門的質(zhì)量管理委員會議。實現(xiàn)投訴事件的辦理規(guī)范化、制度化，避免因處理拖沓、不得當導(dǎo)致醫(yī)患矛盾升級。

徐江：要預(yù)防發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)生不但要技術(shù)過硬，還要提倡好的服務(wù)態(tài)度。院長要從人性化角度入手去關(guān)懷醫(yī)生，不讓醫(yī)生因手術(shù)量、工作量過大疲勞導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生，需要科學(xué)調(diào)配。