經橈動脈與經股動脈途徑行選擇性全腦血管造影的對比研究

[摘要] 目的 通過與經股動脈對比，探討經橈動脈途徑行全腦血管造影的可行性、安全性及優缺點。 方法 選取同期行全腦血管造影的患者125例，按入路血管分為橈動脈組（62例）和股動脈組（63例），對比其穿刺成功率、造影成功率、手術時間、并發癥發生率，并進行統計學處理。 結果 2組穿刺成功率、造影成功率比較，差異均無統計學意義（P<0.05），橈動脈組手術時間長于股動脈組（P<0.05），并發癥發生率低于股動脈組（P<0.05）。 結論 經橈動脈途徑全腦血管造影成功率高，安全可行，并發癥少且輕微，值得推廣應用。

[關鍵詞] 腦血管造影術；橈動脈；股動脈

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2012）21-19-03

Comparative study of transradial and transfemoral cerebral angiography

LIAO Geng XUE Huajie HUANG Wanyun YE Haipeng JIANG Xuejun YANG Zhi

Department of Neurology，People's Hospital in Maoming City，Maoming 525000，China

[Abstract] Objective To evaluate the feasibility，efficacy and safety of a transradial approach to cerebral angiography compare to transfemoral approach. Methods The cerebral angiography was performed in 125 patients and they were divided into transradial approach group（62 cases）and transfemoral approach group（63 cases）.The success rate of procedure，the operation time and complication rate were compared， and statistical analysis was performed. Results There were no significant differences in the puncture success rate and procedure success rate between the two groups（P<0.05）.The operation time were significantly longer and the complication rate was obviously lower in transradial approach group than those in transfemoral approach group（P<0.05）. Conclusion This study suggests that transradial cerebral angiography can be performed with minimal risk of morbidity，which is worth of using generally.

[Key words] Cerebral angiography；Radial artery；Femoral artery

全腦血管造影術（DSA）是評估腦血管疾病的“金標準”。經股動脈入路插管行腦DSA檢查具有成功率高、易操作等特點，是該術式的主要入路。但該途徑卻有以下不容忽視的缺陷：（1）較多、較嚴重的穿刺點并發癥如局部血腫形成、假性動脈瘤、腹膜后血腫等；（2）需要較長時間臥床制動使患者產生嚴重不適如腰痛、尿潴留、深靜脈血栓形成等，并延長住院時間；（3）少數情況下，如主動脈瘤、夾層、雙髂股入路動脈嚴重狹窄或閉塞等，危險性大甚至不能成功；（4）椎動脈解剖變異或起始部成角較大時，經股動脈途徑操作困難；（5）術后手工壓迫止血大大增加醫護人員工作量。經橈動脈途徑由于具有安全可行、成功率高、并發癥少、患者舒適度和依從性好等優點已在介入診治冠狀動脈疾病方面得到廣泛應用。目前國內外已有少量經橈動脈途徑行選擇性全腦血管造影術報道。筆者所在醫院于2010年3月開始嘗試經橈動脈途徑行選擇性腦DSA檢查，并與經股動脈入路在穿刺、手術成功率、手術時間及并發癥發生率作對比研究，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集筆者所在醫院2010年3月～2012年3月間行全腦血管造影檢查的患者共125例，按入路血管分為橈動脈組和股動脈組。橈動脈組62例，男36例，女26例；年齡（57.80±16.45）歲。對照組63例，男35例，女28例；年齡（55.30±15.79）歲。兩組患者年齡、性別、使用器材型號比較差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2 入選標準與排除標準

1.2.1 入選標準 全部病例參照2005全國介入神經放射診斷治療規范修訂稿，選擇有全腦血管造影術適應證且無手術禁忌證的患者；知情同意者。

1.2.2 排除標準 心、肝或腎功能衰竭患者；各種原因無法行DSA檢查者；拒絕合作者。

1.3 手術方法

1.3.1 橈動脈組 （1）術前常規行改良Allen's試驗陽性后行右橈動脈穿刺。改良Allen's試驗：同時按壓橈動脈和尺動脈阻斷手部血流致手部缺血，囑患者反復握拳直至顏色變蒼白或發紺，松開尺動脈后15 s內手部顏色恢復正常為陽性，Allen's試驗陽性為正常。（2）患者平臥，術側上肢由托架托住，常規消毒鋪巾，選擇橈動脈搏動最強、最直處穿刺，通常選擇距腕橫紋近端1 cm處。（3）采用Terumo公司專用6F橈動脈穿刺包，Seldinger技術穿刺橈動脈成功后置入動脈鞘并給予硝酸甘油0.2 mg及全身肝素化（0.6～0.8 mg/kg）；（4）分別選椎動脈造影導管、豬尾巴造影導管、Simom3造影導管（均為美國Cordis公司產）在0.035 inch超滑導絲（日本Terumo公司產）指引下，分段行雙鎖骨下動脈、椎動脈、頸動脈和主動脈弓選擇性多體位投影造影。（5）術中常規給予心電監測。（6）術后注射魚精蛋白注射液中和肝素，拔除動脈鞘，無菌紗布覆蓋后給予充氣式止血帶加壓包扎，每2小時減壓1次，術后6 h后完全減壓。

1.3.2 對照組 （1）采用Seldinger技術穿刺股動脈成功后置入5F動脈鞘；（2）造影前全身肝素化（0.6～0.8 mg/kg）；（3）分別選豬尾巴造影導管、椎動脈造影導管或（和）Simom3造影導管在0.035 inch超滑導絲指引下，分段行主動脈弓、雙鎖骨下動脈、椎動脈、頸動脈選擇性多體位投影造影。（4）術中給予心電監測。（5）術后予魚精蛋白注射液中和肝素，拔除動脈鞘并持續人工按壓穿刺內口15～20 min止血后覆蓋無菌紗布，彈力膠布固定。2 500 g沙袋繼續壓迫術口6 h，穿刺側下肢伸直8 h，術后24 h下床活動。

1.4 觀察指標

比較兩組技術成功率、手術操作時間、術后7 d并發癥發生率。

1.5 統計學處理

應用SPSS13.0統計軟件，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組技術成功率與入路手術操作時間比較

橈動脈組中，59例穿刺成功，3例穿刺失敗，其中1例患者因血管痙攣致使動脈鞘內血栓形成造成穿刺失敗，均改行股動脈穿刺入路造影成功完成手術，穿刺成功率為95.2%；1例患者左頸總動脈共干變異行選擇性造影失敗，余58例患者均完成雙側頸總動脈和鎖骨下動脈選擇性造影，選擇性動脈造影技術成功率為98.31%。股動脈組全部穿刺成功，穿刺成功率為100%；1例右鎖骨下動脈選擇性造影失敗（Ⅲ型主動脈弓，頭臂干嚴重迂曲），選擇性造影成功率98.41%。穿刺成功率橈動脈組稍低，但差異無統計學意義（P>0.05），造影成功率差異亦無統計學意義（P>0.05）。橈動脈組手術操作時間長于股動脈組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 術后7 d內并發癥發生情況比較

橈動脈組發生并發癥率為1.60%，對照組為12.70%，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

自Campau[1]于1989年報道經橈動脈入路成功施行冠狀動脈造影術（CAG）后，迅速成為CAG及經皮冠脈介入治療（PCI）的首選入路。其突出優點為并發癥少且輕微、患者不需臥床制動。但由于解剖學因素，經橈動脈行全腦血管造影術發展緩慢，近年來隨著造影技術及介入器材的進步，國內外學者開始嘗試經橈動脈入路行全腦血管造影或行椎動脈支架植入治療，效果良好[2-6]。

與經股動脈入路比較，經橈動脈途徑全腦DSA有兩個技術難點，其一為橈動脈穿刺，其二為選擇性腦血管造時造影導管的推送到位。橈動脈穿刺是手術成功的關鍵步驟之一，注意以下方面有助于提高穿刺成功率：（1）選用橈動脈穿刺部位以走行直、搏動最強處為宜。（2）穿刺前局麻藥用量要小，以免橈動脈搏動過弱導致穿刺困難。成功引入導絲后可在穿刺點動脈附近作補充麻醉。（3）穿刺針與皮膚角度約30°～40°，緩慢進針，針尾見血后再深入少許，拔出針芯后緩慢回撤針鞘，見噴血后輕柔引入導引鋼絲，必要時透視下評估導絲位置。本組經橈動脈途徑穿刺成功率為95.20%，與Jo KW等[4]報道相近，但較經股動脈途徑成功率稍低，原因考慮為：（1）學習曲線方面。與股動脈穿刺對比，由于經橈動脈穿刺術開展時間尚短，存在明顯學習曲線現象，隨著術者經驗積累，相信穿刺成功率將會進一步提高。（2）橈動脈受多次機械刺激時可能出現血管痙攣而導致穿刺失敗。由于解剖位置差異，與經股動脈途徑相比，經橈動脈入路選擇性腦血管造影時造影導管的推送到位需要應用特殊造影導管及異于經股動脈途徑的操作技巧。在本研究中，筆者選擇Simom3造影導管，于全腦DSA前先選擇豬尾巴導管行主動脈弓造影了解弓上血管情況，隨后選Simmons3導管第二彎曲部分在超滑導絲導引下置于降主動脈內，回撤導絲后輕柔推送造影導管，按從左向右的順序依次緩慢推送導管尋找弓上血管開口，確定進入血管開口后再以超滑導絲導引，并輕拉導管以便導管完全進入該血管內以完成選擇性腦血管造影。本組病例選擇性動脈造影成功率98.31%，與國內外報道相符[7-9]。本組經橈動脈途徑手術操作時間長于經股動脈途徑，原因與解剖因素及術者的技術熟練有關。隨著技術的逐漸熟練和介入材料的不斷進步，相信手術操作時間會進一步縮短。

經橈動脈入路行DSA相關并發癥較少和患者主觀舒適度好是多數學者關注的主要原因。解剖學上，由于橈動脈表淺，其行經周圍無重要的血管、神經伴行，避免了股動脈穿刺時可能發生的腹膜后血腫、假性動脈瘤等嚴重并發癥；另術后患者無需下肢制動，減少了長時間臥床引起的明顯不適及由此可能引起的其他并發癥如靜脈血栓形成、尿潴留。孫哲等[10]研究顯示，經橈動脈穿刺與經股動脈穿刺腦血管造影相比較，前者的局部血管并發癥的發生率（平均<5%）低于后者（5%～10%）。本研究中，僅1例患者因血管痙攣致使動脈鞘內血栓形成造成穿刺失敗，未發現遠端肢體壞死、手功能障礙、假性動脈瘤等嚴重并發癥。并發癥發生率遠遠低于股動脈組，除了上述的解剖學因素外，可能與采用以下策略有關：（1）術前所有患者均接受改良Allen's試驗檢查，Allen's試驗陽性者方可接受經橈動脈途徑全腦血管造影。Allen's試驗陰性者為該術式絕對禁忌。（2）穿刺置管成功后直接由動脈鞘管常規注入硝酸甘油0.2 mg以預防血管痙攣。（3）操作時輕柔推送，以減少對血管的刺激。

綜上所述，盡管橈動脈穿刺較經股動脈穿刺造影在操作手法及導管使用上難度稍高，但由于經橈動脈入路行選擇性腦血管造影成功率高、穿刺局部損傷小，術中及術后并發癥少且輕微，患者痛苦小，術后不需要限制體位及活動，舒適度好的特點，可作腦血管造影術首選入路在臨床上推廣應用。

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（收稿日期：2012-07-26）