門急診藥房處方調配差錯的原因及對策

[摘要] 目的 分析處方調配差錯的原因并制定防治措施。 方法 對筆者所在醫院門急診藥房2009～2011年處方調配差錯的類型及原因進行分析。 結果 3年內共發生差錯49例，其中因藥名相似發錯11例、藥品位置相近差錯12例、劑型差錯7例、規格差錯5例、用法書寫差錯2例、外包裝相似差錯2例、錯發患者6例、數量差錯4例。 結論 藥學工作人員應嚴格執行處方調配規程，有高度的責任心和專業素質，避免發藥差錯。

[關鍵詞] 門急診藥房；處方調配差錯；對策

[中圖分類號] R95 [文獻標識碼] C [文章編號] 2095-0616（2012）21-149-02

Causes and countermeasures of prescription deployment error in outpatient and emergency pharmacy

WU Bing

Department of Pharmacy，Shushan Branch of First People's Hospital of Hefei City，Hefei 230031，China

[Abstract] Objective To analyze the reasons of prescription deployment errors and develop preventive measures. Methods To analyze the types and reasons of prescription deployment errors in emergency pharmacy of my courtyard from 2009 to 2011. Results There were 49 cases of errors in 3 years，of which 11 cases sent to the wrong name of the drug similar medicines，12 cases had position similar errors，7 cases had dosage forms errors，5 cases had specification errors，2 cases had usage writing error，2 cases of packaging similar error，6 cases had wrong incidence，4 cases had the number of errors. Conclusion The pharmacy staff should strictly enforce the prescription deployment procedures，a strong sense of responsibility and professionalism to avoid dispensing errors.

[Key words] Outpatient and emergency pharmacies；Prescription deployment errors；Countermeasures

門急診藥房的工作是整個醫院醫療服務的重要環節，它的服務質量不僅反映了藥劑科的整體管理水平、人員素質，而且直接影響到醫院的醫療質量、經濟效益和社會聲譽等。門急診藥房窗口直接為患者服務，服務的質量直接關系到患者的用藥安全，減少處方調配差錯的發生是提高醫療服務質量，防止醫療糾紛的重要因素[1]。現將醫院門急診藥房近3年的處方調配差錯進行分類，分析原因并提出相應對策。

1 數據來源

對2009年1月～2011年12月筆者所在醫院門急診藥房《處方調配差錯登記本》進行分類統計。

2 結果

2.1 處方調配差錯統計

2009年1月～2011年12月醫院門急診藥房總共調配處方325 122張，處方調配差錯49例次，占總處方數的0.015%。其中2009年22例，2010年15例，2011年12例。由于醫院2009年底才全面利用醫療信息管理系統來輔助工作，大大地提高了工作效率，所以后兩年的處方調配差錯明顯降低。

2.2 處方調配差錯類型

對49例次處方調配差錯按8類統計：藥品名稱相似發錯11例、藥品位置相近差錯12例、劑型差錯7例、規格差錯5例、用法用量書寫差錯2例、外包裝相似差錯2例、錯發患者2例、數量差錯8例。……