機械通氣患者保證睡眠時間鎮(zhèn)靜策略的前瞻性隨機對照研究

錢志成 萬 勇 王大慶 葛 穎 蘇曉林

機械通氣患者保證睡眠時間鎮(zhèn)靜策略的前瞻性隨機對照研究

錢志成 萬 勇 王大慶 葛 穎 蘇曉林

目的研究保證患者夜間睡眠時間的鎮(zhèn)靜策略對機械通氣時間、住ICU時間、意識水平和住院不適經(jīng)歷等因素的影響。方法將入選50名患者隨機分為兩組，試驗組夜間采取持續(xù)靜脈泵注鎮(zhèn)靜藥物以保證患者日常睡眠時間。試驗組白天和對照組全天均采取按需鎮(zhèn)靜的策略。觀察兩組白天的意識水平，機械通氣和住ICU時間，患者轉(zhuǎn)出ICU時作包括緊張害怕、情緒低落、睡眠不良、疲勞感、口渴、疼痛6項內(nèi)容的不適經(jīng)歷調(diào)查。結(jié)果兩組患者機械通氣天數(shù)（7.6±5.0 VS 7.3±2.9，P＝0.125 ）和住ICU天數(shù)（10.0±4.8 VS 9.0±3.3，P＝0.261）沒有統(tǒng)計學差異。兩組在機械通氣第一、三天意識水平無統(tǒng)計學差異，第二天對照組處于焦慮或躁動時間更多（P＝0.027）。不適住院經(jīng)歷(30%（6/20）VS 31.5%（6/19）P＞0.05) 無統(tǒng)計學差異，其中嚴重不適(10%（2/20）VS 21%（4/19）P＜0.05)有統(tǒng)計學差異。結(jié)論保證睡眠時間的鎮(zhèn)靜策略能減少機械通氣患者焦慮和躁動，減少住ICU期間的嚴重不適經(jīng)歷。

睡眠；鎮(zhèn)靜；機械通氣；不適經(jīng)歷

重癥醫(yī)學科 （intensive care unit，ICU）的危重患者處于強烈的應(yīng)激環(huán)境之中。國內(nèi)學者的調(diào)查表明，機械通氣超過兩天的患者中嚴重不適住院經(jīng)歷的發(fā)生率高達 59.7%[1]。鎮(zhèn)靜治療是指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛，減輕患者焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療。睡眠是人最根本的生命需要之一。研究表明 ICU的重癥患者有著較差的睡眠質(zhì)量和較普遍的睡眠缺失[2]。半個多世紀以來人們對鎮(zhèn)靜的認識處于不斷發(fā)展之中，哪種鎮(zhèn)靜策略對患者更有益目前尚無統(tǒng)一結(jié)論。本研究以鎮(zhèn)靜保證患者夜間睡眠時間的方式，探討該鎮(zhèn)靜策略對機械通氣時間、住ICU時間、意識水平和住院不適經(jīng)歷等因素的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料

收集2010年12月～2012年3月北，川醫(yī)學院附屬醫(yī)院因呼吸衰竭行機械通氣的成年內(nèi)科危重癥患者50例，包括COPD急性加重期、重癥肺炎、急性左心衰和重癥胰腺炎。年齡39～82歲。排除妊娠、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病致意識障礙以及治療過程中需要持續(xù)鎮(zhèn)靜。

1.2方法

通過計算機隨機的方法，將符合試驗條件的患者隨機分為兩組。兩組患者采用不同的夜間鎮(zhèn)靜策略。試驗組采取持續(xù)鎮(zhèn)靜策略，即持續(xù)靜脈泵注咪達唑侖加芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，保持鎮(zhèn)靜狀態(tài)為Ramsay評分［3］4分或以上，以保證患者日常睡眠時間。到次日早上撤離鎮(zhèn)靜藥物使患者恢復意識。對照組夜間采取按需鎮(zhèn)靜的策略，即當患者出現(xiàn)躁動等情況，首先應(yīng)對任何可能的原因予以排除（如，缺氧、導管堵塞、疼痛），并予以心理安撫，保障患者安全舒適。通過上述處理后，如患者仍表現(xiàn)為不適、躁動，則單劑使用咪達唑侖和芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。兩組患者白天均采用按需鎮(zhèn)靜策略。

1.3觀察與監(jiān)測

每天8時至18時，每2h用Ramsay評分評估患者的意識狀態(tài)。記錄使用呼吸機時間和住ICU時間。患者脫離呼吸機后轉(zhuǎn)出 ICU時作不適住院經(jīng)歷調(diào)查，包括緊張害怕、情緒低落、睡眠不良、疲勞感、口渴、疼痛六項指標。其中任意3項或3項以上者視為存在嚴重不適，1～2項為輕度不適，0項者為無不適。研究觀察期為患者住ICU期間。

1.4統(tǒng)計分析

觀察指標為計量資料，結(jié)果以均數(shù)±標準差表示，用SPSS16軟件進行統(tǒng)計學處理。兩組差異顯著性檢驗采用獨立樣本均數(shù)的t檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、體重、疾病嚴重程度基線水平一致。試驗組和對照組使用呼吸機天數(shù)沒有統(tǒng)計學差異（7.6±5.0 VS 7.3±2.9，P＝0.125 ），住ICU天數(shù)也沒有統(tǒng)計學差異（10.0±4.8 VS 9.0±3.3，P＝0.261）。兩組在第一、三天意識水平無統(tǒng)計學差異，第二天對照組處于焦慮或躁動時間更多（P＝0.027）詳見(表)。轉(zhuǎn)出ICU的患者中有不適住院經(jīng)歷在研究組為30%（6/20），對照組為31.5%（6/19），比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。其中嚴重不適在研究組為10%（2/20），對照組為21%（4/19），比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

表患者處于不同鎮(zhèn)靜水平的時間比較（±s）h

表患者處于不同鎮(zhèn)靜水平的時間比較（±s）h

注：＊P＜0.05

時間 Ramsay評分 試驗組 對照組P2分 3.2±4.2 2.5±3.2 0.07 3、4分 6.0±3.8 6.8±2.8 0.06第一天1分 0.8±1.0 0.9±1.25 0.37 2分 5.8±3.9 5.3±4.1 0.429 3、4分 4.0±3.7 4.3±4.0 0.194第二天1分 0.2±0.6 0.5±0.9 0.027＊2分 6.8±4.4 5.8±4.3 0.847 3、4分 2.9±4.3 4.1±4.2 0.770第三天1分 0.2±0.6 0.1±0.5 0.380

3 討論

本研究對試驗組夜間進行持續(xù)鎮(zhèn)靜以保證患者需要的睡眠時間，同時解決了患者夜間受到的環(huán)境干擾，包括燈光、各種噪音、鄰床患者的搶救或去世。而在白天盡量避免使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，對患者以人文關(guān)懷，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。本研究顯示在使用呼吸機時間和住ICU時間上兩組沒有差異。氣管導管對口咽部及氣道的強烈刺激，頻繁氣管內(nèi)吸痰等因素均可引起患者不耐受氣管導管和不配合機械通氣。安靜、配合，有定向力的狀態(tài)，即Ramsay評分 2分是患者配合機械通氣的最理想狀態(tài)。患者焦慮、躁動或煩躁，即Ramsay評分1分則需要干預(yù)以促進人機協(xié)調(diào)。兩組在機械通氣的前三天，Ramsay2～4分的時間均沒有統(tǒng)計學差異，但在第二天處于焦慮或躁動的時間明顯減少。說明在病情最嚴重的機械通氣早期，給予患者良好的夜間休息，消除不良環(huán)境因素的影響可以減輕患者焦慮情緒，有助于患者接受機械通氣，促進疾病恢復。同時也減少了患者住ICU期間嚴重不適經(jīng)歷造成的心理影響。

4 結(jié)論

機械通氣中保證睡眠時間的鎮(zhèn)靜策略能減少患者焦慮和躁動，減少患者住ICU期間的嚴重不適經(jīng)歷，但尚不能減少機械通氣時間和住ICU時間。該鎮(zhèn)靜策略的確切效果尚需多中心和更大樣本量的研究來進一步證實。

[1].馬朋林,李秦,劉京濤,等.鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛策略與機械通氣患者 ICU不適經(jīng)歷關(guān)系的多中心調(diào)查研究[J].解放軍醫(yī)學雜志,2008,33(8):957～959

[2].Ozsancak A,D'AmbrosioC,Garpestad E.Sleep and mechanical ventilation[J].Crit Care Clin,2008,24(3):517～531

[3].Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR,et al.Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone[J].Br Med J,1974,2(5920):656–659

The prospective random controlled research of sedation controlled hours of sleep in mechanically ventilated patients.

ObjectiveTo investigate the effect of the sedation controlled hours of sleep on days of mechanical ventilation (MV) and in ICU, sedation level and uncomfortable experiences in MV patients.Methods50 critically ill patients were divided into two groups.Test group patients were received continous bolus of sedation in the night to keep them sleeped until next day morning.Controlled group patients were received single bolus of sedation only when they needed in all day.To observe the sedation level in daytime, days of MV and in ICU, and a personal interview about the following ICU uncomfortable events: fear, depression, sleepless, fatigue, thirsty and pain in two groups.ResultsThere was no statistical significance in days of MV（7.6±5.0 VS 7.3±2.9，P＝0.125）and in ICU（10.0±4.8 VS 9.0±3.3，P＝0.261）.There was no statistical significance in sedation levels on the first and third days between two groups.On the second day more anxious and restlessness time in controlled group（P＝0.027）.There was no statistical significance in uncomfortable experiences(30%（6/20）VS 31.5%（6/19）P＞0.05),but statistical significance in severe uncomfortable experiences(10%（2/20）VS 21%（4/19）P＜0.05).ConclusionThe sedation controlled hours of sleep could reduce anxious and restlessness time, and reduce severe uncomfortable experiences in ICU days.

sleep;sedation;mechanical ventilation;uncomfortable experience

川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，四川南充 637000