妊娠期糖尿病國際新標準應用體會

李瑞瓊 劉宏眉 秦 琦 劉素芳 譙 玲 張成韻 楊麗紅

四川省眉山市婦幼保健院，四川眉山 610010

妊娠期糖尿病（GDM）是指妊娠期間首次發現或發生的糖代謝異常，可引起巨大兒，胎兒窘迫，增加剖宮產率等不良妊娠結局，使患病孕婦遠期發生2型糖尿病的幾率明顯增加。早期診斷糖尿病和發現糖尿病的高危人群，并對他們進行干預和規范治療，可以預防糖尿病的發病和延緩糖尿病并發癥的發生和發展，從而有效地減少患者和社會的經濟負擔。該院在2011年12月以前一直采用二步法，于妊娠24～28周先作50g葡萄糖負荷試驗，1 h血糖＞7.8 mmol/L時再做75 g葡萄糖耐量試驗。但是孕婦依從性較差，有的孕婦不能堅持檢測服糖后的第三次抽血檢查，甚至部分孕婦拒絕接受第二步檢查。對診斷和治療帶來影響，直接影響糖尿病孕婦的妊娠結局和預后。至2011年12月起，從網上獲悉楊慧霞教授指出糖尿病診斷標準有了新的改變，并呼吁國內外同行盡快將基于HAPO研究制定的GDM國際診斷新標準應用于臨床，該院立即對在我院建冊孕婦的診斷和治療采用了新標準。

1 臨床資料

選取該院2012年12月起在該院建立妊娠保健卡，產檢的1078例孕24～28周孕婦進行OGTT檢查（檢查前3 d正常活動及正常飲食，檢查期間禁食禁飲、禁煙，靜坐），空腹8～14 h（至次日晨）后。將75 g葡萄糖溶于300 mL水中，5 min內喝完，用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖、服糖后1、2 h血糖。結果以IADPSG推薦的妊娠期糖尿病國際新標準，達到或超過下列至少一項指標：空腹血糖5.1 mmol/L，服糖1 h血糖10.0 mmol/L，服糖2 h血糖8.5 mmol/L，判定為GDM。結果有331例診斷為GDM，首先對該組人群進行健康教育，針對不同的孕婦，制定個體化方案，首先消除患者的緊張情緒，了解該病的危害，認識到只要我們能良好地控制血糖，對胎兒的影響則可降到最低，使她們積極配合治療。然后對每名GDM孕婦的飲食結構作一個調整，具體營養管理方面，每日攝入適量碳水化合物、蛋白質、脂肪及維生素等。針對不同體重的孕婦，營養管理個體化的原則，具體要求孕婦每日早、中、晚主餐各進食種類及量，加餐的飲食種類及量進行指導，高GI的食物與低GI的食物搭配。加上適當的運動，如餐后散步等。營養指導2周后，監測血糖，控制空腹血糖在3.3～5.3 mmol/L，餐后，1 h血糖在5.3～7.8 mmol/L之間，餐后2 h血糖在4.4～6.7 mmol/L之間。如果控制不達標或體重控制不滿意時，及時調整管理方案，必要時加用胰島素控制血糖水平。觀察應用新標準診斷GDM來提高孕婦的依從性，檢出率以及孕婦在妊娠結局及新生兒并發癥方面的改善。

2 結果

選取2011年6—11月的6個月期間用二步法篩查妊娠期糖尿病例數，以及2011年12月—2012年5月的6個月采用妊娠期糖尿病國際新標準篩查GDM的情況如下表1、2。

表1 2011年6-11月二步法診斷GDM

表2 2011年12月～2012年5月新標準診斷GDM

通過觀察比較，發現應用妊娠期糖尿病國際新標準以來，OGTT從二步法的四次抽血減少為3次抽血，孕婦的依從性增加，有條件的所有孕婦均在妊娠24～28周參與妊娠糖尿病篩查，參與孕婦增加到一步法的2倍以上；妊娠期糖尿病檢出率大幅度上升由11.13%上升達30.71%。通過正確的健康教育和飲食調整，二周后監測空腹、餐后1 h及餐后2 h指端血糖，331例中287例血糖達到控制要求，26例控制不滿意，經過進一步調整飲食結構，加強孕期運動后基本達標，另外18例轉入內分泌科胰島素治療有效。孕期大多數孕婦血糖得以良好的控制，順利度過妊娠中晚期，孕婦發生妊娠期高血壓疾病，羊水過多，胎膜早破，巨大兒，產后出血，新生兒窒息，新生兒低血糖等的風險以及剖宮產率均有下降，對改善妊娠結局有較明顯改善。

3 討論與分析

該院開展國際新標準（IADPSG推薦）診斷GDM以來，孕婦得到良好的管理，孕期并發癥減少，妊娠結局得以改善。同時了解到眉山地區妊娠期糖尿病的發病情況，診斷和治療方法可以在我地區推廣使用，同時也呼吁婦產科的同行們在臨床中接受并使用這一標準。楊慧霞、董悅等[1]指出：原本沒有糖尿病的婦女，于懷孕期間發生葡萄糖耐受異常時，就稱為妊娠期糖尿病。中國目前發病率1.31%～3.75%。該院采用二步法診斷檢出率偏高，可能與該院之前開展妊娠期糖尿病篩查不夠普及，參與篩查的部分都有高危因素，如：有家族史，體重增長過快，基礎體重高，不良孕產史等有關系。GDM通常發生于妊娠中晚期，隨著孕周增加，并發癥亦增多。其中妊娠期高血壓疾病，羊水異常，剖宮產率等明顯增加。妊娠期由于體內激素的變化，對胰島素的敏感性降低，使糖代謝發生明顯變化，且隨著孕周增加，胎盤分泌的各種抗胰島素抵抗作用增強，至孕32～34周達高峰，由于GDM孕婦大多數無任何癥狀和體征，孕期及產后空腹血糖可能正常，孕婦腎糖閾下降，而容易漏診[2]。糖尿病患者并發妊娠高血壓疾病的機會為一般孕婦的3～5倍[3]。妊娠期糖尿病對母兒的危害程度與血糖水平密切相關，可能引起胎兒先天性畸形，新生兒血糖過低及呼吸窘迫癥候群，死胎，羊水過多，早產，孕婦泌尿道感染，頭痛，以及遠期2型糖尿病的發生，影響糖、脂代謝等。不但影響胎兒的發育，也危害母親的健康。因此懷孕期間檢查是否有糖尿病是很重要的。為預防妊娠糖代謝異常的發生，在孕期首次產檢時，應對具有糖尿病高危因素者，如：年齡偏大，肥胖，糖尿病家族史，多次妊娠及不良孕產史等孕婦采取嚴密監測，以盡早識別和診斷GDM,爭取對GDM早期診斷、及時、合理治療妊娠期糖尿病。加強孕期對孕婦管理動態觀察血糖變化情況，調整治療方案，以及加強對孕婦宣傳、指導。使她們對GDM的防治有深刻的認識，主動配合治療，將大大減少母嬰并發癥的發生，對改善GDM妊娠結局具有重要意義。

[1] 楊慧霞，董悅.加強妊娠合并糖尿病的臨床研究[J].中華婦產科雜志，2003，38（3）：129.

[2] 楊慧霞，時春艷.妊娠糖代謝異常孕婦葡萄糖耐量試驗結果評價[J].中華圍產醫學雜志，2004，7（1）：112.

[3] 陳韻仙.妊娠合并糖尿病的圍產期監護[J].中國實用婦科與產科雜志，1993，9（5）：283.