高齡患者下肢手術的麻醉觀察

劉艷敏，劉文學，韓玉艷

（河北省衡水市第四人民醫院麻醉科，河北衡水 053000）

·論 著·

高齡患者下肢手術的麻醉觀察

劉艷敏，劉文學，韓玉艷

（河北省衡水市第四人民醫院麻醉科，河北衡水 053000）

目的觀察連續硬膜外麻醉（continuous epidural anesthesia，CEA）與腰麻-硬膜外聯合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）用于高齡患者下肢手術的麻醉效果和對循環功能的影響。方法擇期下肢手術患者30例。美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅲ級，隨機分為CEA組和CSEA組，每組15例。均選L2～3或L3～4穿刺間隙，觀察并比較2組的麻醉效果，術中氟芬合劑、麻黃堿、阿托品的應用情況及收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率較基礎值降低的幅度。結果2組麻醉方法同樣安全、有效，差異無統計學意義（P＞0.05），但CSEA組術中麻黃堿、阿托品、氟芬合劑的應用明顯少于CEA組，SBP、DBP與基礎值比較降低的幅度小于CEA組。結論小劑量CEA和小劑量CSEA均適用于高齡患者下肢手術。CSEA麻醉經過更平穩，鎮痛效果更確切，對血流動力學影響更輕，更適合于有心腦血管疾病的高齡患者。

麻醉，硬膜外；下肢；老年人

人口老齡化是當今世界的趨勢。如何劃分老年的界限，尚無統一的標準。多數人主張以超過60歲為老年，70歲以上為高齡［1］。一般認為高齡患者由于生理機能減退以及并存疾病較多，尤其是循環、呼吸、神經系統的疾病與椎管內麻醉相互影響較大，因此在麻醉的選擇上應盡可能選用對生理功能干擾小、安全范圍大、便于調節、麻醉效果確切的方法和藥物，爭取以最小的藥量達到最佳的麻醉效果，這對高齡患者尤為重要。本文觀察比較了連續硬膜外麻醉（continuous epidural anesthesia，CEA）與腰麻-硬膜外聯合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）對高齡患者下肢手術的麻醉效果和對循環功能的影響，旨在為臨床麻醉方法的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料：擬行下肢手術的患者30例，男性16例，女性14例，年齡71～92歲，美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅲ級，隨機分為CEA組和CSEA組，每組15例。2組患者的年齡、性別、體質量差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法：所有患者麻醉前30min肌內注射阿托品0.5mg、苯巴比妥鈉0.1g。開放靜脈通路，常規連接philips MP20型監測儀監測收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、心率（heart rate，HR）、血氧飽和度和心電圖。2組均為L2～3或L3～4穿刺間隙。CEA組給予2%利多卡因試驗劑量3mL，然后根據需要每次3～6m L；CSEA組根據患者身高、體質量注射腰麻藥1.0～1.5mL，患側在上者注入2%利多卡因，患側在下者注入0.5%布比卡因重比重液（0.75%布比卡因∶10%葡萄糖液=2∶1），注藥時間20～30s，硬膜外留置導管2～3cm。待患肢疼痛減輕后仰臥，在腰麻作用減弱時從硬膜外導管追加利多卡因3～6mL，2組控制麻醉平面在T8以下。麻醉開始30min后根據需要應用氟芬合劑（芬太尼0.1mg+氟哌利多2.5mg）1/4～1/3量。當SBP降低基礎值的25%時加快輸液速度，降低基礎值的30%時靜脈注射麻黃堿6～10mg，必要時重復。當心率低于55次/min時靜脈注射阿托品0.3～0.5mg。所有患者常規以2～3L/min流量鼻導管持續吸氧。

1.3 觀測指標：記錄麻醉前SBP、DBP、HR為基礎值。自首次注入局麻藥起30min內每隔3min測量SBP、DBP、HR一次，觀察此期間SBP、DBP較基礎值降低的幅度，HR的變化情況。以針刺法測定麻醉平面，記錄輔助用藥，氟芬合劑、麻黃堿、阿托品的應用例數。評價麻醉效果。優，患者無不適，肌肉松弛，手術完成順利；良，患者輕微不適，肌肉較緊，需輔助用藥；差，鎮痛差，肌緊張，需改全身麻醉。

1.4 統計學方法：應用SPSS12.0統計軟件進行數據分析，以百分率表示，組間輔助用藥及麻醉效果比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

從首次注入局麻藥后30min內，CEA組和CSEA組最低SBP、DBP與基礎值比較均明顯降低差異有統計學意義（P＜0.01），2組HR值麻醉前后差異無統計學意義（P＞0.05），CSEA組SBP降低的幅度小于CEA組。麻醉初始30min內，CSEA組應用麻黃堿、阿托品、氟芬合劑例數少于CEA組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。2組麻醉效果差異無統計學意義（P＞0.05），表明2組方法均適用于高齡患者下肢手術，見表2。

表1 2組應用麻黃堿、阿托品、氟芬合劑比較

表2 2組麻醉效果比較

3 討 論

在下肢手術高齡患者的并存疾病中，循環、呼吸系統的病變是麻醉科醫師選擇麻醉方法時考慮較多的問題。一方面麻醉方法的選擇要滿足手術的要求，更重要的是所選麻醉方法應該盡量減少對患者生理機能的侵擾。椎管內麻醉以其便捷、經濟、術中患者意識清醒、術后呼吸抑制和肺部并發癥少等優點，是大多數高齡患者下肢手術首選的麻醉方法。但阻滯不全需輔助靜脈用藥，對呼吸、循環干擾大，增加了風險及管理難度［2］。本文對常用的小劑量CEA與小劑量CSEA進行比較，結果發現2種麻醉方法用于高齡患者行下肢手術安全、有效。與CEA相比，CSEA組的鎮痛效果更確切，對循環功能的影響更輕。分析原因：腰部硬膜外腔并無骶、尾神經通過。L5～S1段硬膜外腔充滿的脂肪可能構成“橫隔”，當在脂肪上方阻滯時，可因脂肪“橫隔”妨礙藥液向下擴散而造成骶叢神經阻滯失敗。又由于高齡患者的椎間孔閉塞，椎管狹窄，少量的局麻藥即可引起廣泛的麻醉平面。而且高齡患者大都有不同程度的聽力失聰或老年癡呆癥，CEA時患者對阻滯平面陳述不清，使麻醉誘導時間延長，并較難掌握合適的麻藥劑量。這些原因決定了下肢手術時應用硬膜外麻醉可能使部分患者麻醉平面過廣或阻滯不全。與CEA相比，CSEA可充分發揮腰麻和硬膜外麻醉的優點，具有麻醉藥用量小、作用發揮快、效果確切，肌肉松弛充分，不受手術時間限制，對循環、呼吸影響輕微的優點。毛劍霞等［3］的研究結果也證實了這點。CSEA穿刺成功給藥后患者骨性疼痛即刻消失，有效地抑制了創傷性刺激向中樞傳導，減輕了機體的應激反應，使高齡患者的生命體征維持較穩定的狀態。

本文為了盡量避免手術操作的刺激和術中額外失血以及輔助強化藥等對循環的干擾，著重觀察自開始注入局麻藥起30min內循環指標的變化，可以比較真實地反映由單純麻醉方法引起的循環改變。結果顯示，2組麻醉后SBP、DBP均有一定程度的下降，這與椎管內麻醉使阻滯區域交感神經節前纖維阻滯，血管擴張，血容量相對不足，導致回心血量減少，心排血量下降的特點有關。經比較發現，CEA組血壓降低的幅度大于CSEA組，尤以SBP為著，可能與CEA所用局麻藥藥量較大，除阻滯區域局部影響外，大量的局麻藥吸收入血對心肌和血管運動中樞產生抑制作用有一定關系。由于老年人自主神經調節功能減退，心血管應激反應遲鈍，遇血壓下降時通過HR變化代償能力也下降，本文2組麻醉后HR變化不大也證實了這一點。因此，對老年人椎管內麻醉時的低血壓宜及時通過加快輸液速度和（或）盡早應用麻黃堿等縮血管藥物進行干預，避免低血壓程度過重，時間過長，造成心腦血管供血不足，術后血栓事件等并發癥的可能［4］。

綜上所述，小劑量CEA和小劑量CSEA用于高齡患者下肢手術安全、有效。從麻醉初期麻黃堿、阿托品的使用情況和術中氟芬合劑的應用來看，CSEA組麻醉經過更平穩，鎮痛效果更確切，對血流動力學影響更輕微，因此更適合于行下肢手術的老年人，尤其是合并心腦血管疾病的高齡患者。

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學［M］.3版.北京：人民衛生出版社，2003：829.

［2］ 周子戎，汪春英.腰硬聯合麻醉在80歲以上高危老年病人骨科手術的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2009，25（1）：140-141.

［3］ 毛劍霞，許靖.腰麻-硬模外聯合麻醉在老年患者的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2010，26（3）：359-360.

［4］ 王春燕，唐顯玲.圍術期血栓性事件的流行病學研究［J］.臨床麻醉學雜志，2004，20（11）：698-699.

（本文編輯：劉斯靜）

R614.4

B

1007-3205（2012）03-0337-02

2011-11-21；

2011-12-15

劉艷敏（1972-），女，河北衡水人，河北省衡水市第四人民醫院副主任醫師，醫學學士，從事臨床麻醉學研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.03.037