腰麻－硬膜外聯合阻滯用于分娩鎮痛臨床研究

韓彩虹，周和中

（益陽市資陽區婦幼保健院，湖南 益陽 413001）

腰麻－硬膜外聯合阻滯（combined subarachnoid－epidural analgesia，CSEA）用于分娩鎮痛由于其起效快，用藥量少，運動神經阻滯較輕，持續時間較長以及能在解決疼痛的同時有一定心理治療作用等優點，越來越多地應用于臨床。尤其在目前我國剖宮產率居高不下的現狀下，開展分娩鎮痛對降低剖宮產率有積極作用［1－3］。本研究采用回顧性分析的方法，探討腰麻－硬膜外聯合阻滯麻醉分娩鎮痛的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月－2011年1月在我院自愿接受CSEA分娩鎮痛的健康、單胎、足月臨產產婦205例為研究組；另選擇同期條件相似、未進行任何鎮痛處理的261例為對照組。研究組產婦年齡為（25.3±3.5）歲，分娩孕周為（39.5±1.3），新生兒出生體重（3.3±0.7）kg；對照組產婦年齡為（25.5±3.4）歲，分娩孕周為（39.3±1.5），新生兒出生體重在（3.4±0.6）kg。兩組產婦均自然臨產進入活躍期，陰道檢查預計能經陰道分娩。

1.2 鎮痛方法

研究組產婦進入活躍期，宮頸口開張≥3cm時開放靜脈，選取腰椎3～4間隙，用腰－硬聯合穿刺針行硬膜外及蛛網膜下腔穿刺，蛛網膜下腔注入布比卡因＋芬太尼，保留硬膜外導管，連接微量泵，待腰麻鎮痛作用逐漸減弱，開始由硬膜外導管注入布比卡因＋芬太尼，持續泵入，至宮頸口開全時停止用藥，硬膜外導管至胎兒分娩出后拔出。

1.3 鎮痛效果評價

根據WHO分級標準，Ⅰ級：無痛無汗，安靜；Ⅱ級：微汗，輕度疼痛，能耐受；Ⅲ級：中度疼痛，合作欠佳，出汗肢冷；Ⅳ級：重度疼痛，喊叫不安，不合作，出汗伴肢冷。Ⅰ、Ⅱ級為鎮痛有效，Ⅲ、Ⅳ級為鎮痛無效。

1.4 臨床指標

觀察兩組產婦產程經過、分娩方式、產程中縮宮素使用情況、中轉剖宮產率、胎兒窘迫及新生兒窒息發生率、新生兒1min和5minApgar評分等臨床指標。

1.5 統計學分析

采用SPSS13.0軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

研究組205例，對照組261例，產婦年齡、分娩孕周及新生兒出生體重等指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 產婦一般情況比較（）

表1 產婦一般情況比較（）

組別 例數 年齡（歲） 分娩孕周（周）新生兒體重（kg 205 25.3±3.5 39.5±1.3 3.3±0.7對照組 261 25.5±3.4 39.3±1.5 3.4±0.6 P值）0.07 0.31 0.43研究組

2.2 鎮痛效果

研究組產婦宮縮痛明顯減輕或消失，鎮痛總有效率達88.8%，明顯高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 產程進展

研究組第一產程、第二產程和總產程時間分別為（551.8±217.2）min、（55.8±31.2）min、（635.1±216.3）min，對照組為（463.6±205.8）min、（42.8±31.0）min、（520.1±212.3）min，研究組時間均比對照組延長，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組的第三產程時間分別為（10.4±2.3）min、（10.3±2.8）min，兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 鎮痛效果比較（n）

2.4 分娩方式及縮宮素使用情況比較

研究組及對照組中使用縮宮素加強宮縮的例數分別是99例（48.3%）、49例（18.8%），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。研究組陰道順產、陰道器械助產、剖宮產的例數分別為172（83.9%）、10（4.9%）、24（11.7%），對照組分別為243（93.1%）、9（3.4%）、11（4.2%），兩組陰道器械助產率比較差異無統計學意義（P＞0.05），陰道順產率及剖宮產率比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.5 母兒并發癥

研究組中新生兒窒息的例數為20例（9.8%），對照組為16例（6.1%），兩組比較差異無統計學意義。新生兒Apgar評分1、5min比較差異均無統計學意義。兩組新生出生后體重和產后陰道出血量比較，差異也無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表3 分娩方式和縮宮素使用情況比較

表4 母兒并發癥的比較

表4 母兒并發癥的比較

組別 例數 新生兒Apgar評分1min 5min新生兒窒息例數%產后陰道出血量（mL）205 9.8±0.6 10.0±0.1 20 9.8 220±70對照組研究組261 9.9±0.5 9.9±0.2 16 6.1 211±81

3 討論

因為初產婦對產時疼痛的恐懼，我國剖宮產率居高不下，如何進行分娩鎮痛成為產科重要的課題。理想的分娩鎮痛技術應該是顯著減輕分娩疼痛；易于給藥、顯效快；對胎兒、產程的影響小；產婦清醒且無運動阻滯，能夠主動參與分娩過程；滿足整個產程的需求，必要時還可滿足剖宮產或器械助產的需要。椎管內阻滯是目前鎮痛效果最確切、副作用最小的分娩鎮痛方法，已成為國內外分娩鎮痛廣泛采用的方法。

椎管內阻滯包括硬膜外阻滯、蛛網膜下腔阻滯（腰麻）以及硬膜外阻滯加腰麻的腰－硬聯合麻醉。硬膜外阻滯優點是生命體征平穩，作用時間長，缺點是起效慢，用藥量大，有一定失敗率。腰麻具起效快且效果確切、用藥量少等優點，但作用時間有限，不能滿足必要時的剖宮產麻醉。腰－硬聯合麻醉，是用小劑量阿片類或小劑量局部麻醉藥行腰麻鎮痛，同時硬膜外腔置管以彈性延長鎮痛時間和滿足剖宮產需要的一種方法，具有起效快，用藥量少，運動神經阻滯較輕，持續時間較長等優點。

CSEA的有效性已被多數臨床醫生證實，但其是否會延長產程，增加陰道助產及剖宮產率，一直是爭論的焦點。可能與鎮痛藥物的選擇、劑量、時機和阻滯范圍的控制等諸多因素有關，因而目前的研究結果并不一致［4－6］。目前大多數國外研究認為椎管內阻滯鎮痛可能增加縮宮素的應用，延長第二產程，使陰道器械助產率增高，但不會延長第一產程［7－8］。本研究中接受分娩鎮痛的產婦第一產程、第二產程時間有所延長，可能與選擇偏倚有關，對照組中部分產婦產程進展很快來不及做分娩鎮痛，而產程進展緩慢的產婦傾向于要求分娩鎮痛。同時，接受分娩鎮痛的產婦出現縮宮素用量增加，可能還是由于分娩鎮痛對子宮平滑肌收縮有一定的抑制作用。

本研究結果顯示，研究組剖宮產率增加，這與國外報道不一致［9］。可能與患者認識偏差、擔心胎兒受擠壓影響智力、醫生對剖宮產指征掌握不嚴等因素有關。CSEA分娩鎮痛中因胎兒窘迫進行剖宮產及新生兒窒息的發生率并不增高。目前國內外普遍認為CSEA分娩鎮痛對于Apgar評分、新生兒窒息率均無不良影響，我們的研究結論與此相符。

從研究結果看，CSEA副作用小而鎮痛效果顯著，而新生兒窒息發生率等無明顯改變，是安全有效的分娩鎮痛手段。近年來，CSEA分娩鎮痛在國內外被廣泛接受。椎管內阻滯分娩鎮痛對分娩過程和母嬰后果的影響是麻醉科和產科醫護人員所共同關注的問題。

［1］VERNON H ROSS，PETER H PAN，MEDGE D OWEN，et al.Neostigmine Decreases Bupivacaine Use by Patient－Controlled Epidural Analgesia During Labor：A Randomized Controlled Study［J］.Anesth.Analg，2009，109：524－531.

［2］STEPHEN H.Halpern and Brendan Carvalho.Patient－Controlled Epidural Analgesia for Labor［J］.Anesth.Analg，2009，108：921－928.

［3］P NGAMPRASERTWONG，K KUMWILAISAKMD，T INDRAMBARYA，et al.Combined spinal－epidural analgesia and epidural analgesia in labor：effect of intrathecal fentanyl vs.epidural bupivacaine as a bolus［J］.J Med Assoc Thai，2007，90（7）：1368－1374.

［4］SW SIMMONS，AM CYNA，AT DENNIS，AND D HUGHES.Combined spinal－epidural versus epidural analgesia in labour［J］.Cochrane Database Syst Rev，2007（3）：CD003401.

［5］ANITA－SOMUAH M，SMYTH RMD，HOWELL CJ.Epidural versus non－epidural or no analgesia in labour［J］.Cochrane Database of Systematic Reviews，2005（4）：CD000331.

［6］ELTZSCHIG HK，LIEERMAN ES，CAMANN WR.Regional anesthesia and analgesia for labor and delivery［J］.N Engl J Med，2003，348：319－332.

［7］RACHEL E COLLIS.Analgesia in labour：induction and maintenance［J］.Anaesthesia and intensive care medicine，2007（8）：7.

［8］G NAKAMURA，EM GANEM，LM RUGOLO，et al.Effects on mother and fetus of epidural and combined spinal－epidural techniques for labor analgesia［J］.Rev Assoc Med Bras，2009，55（4）：405－409.

［9］STEPHANIE R GOODMAN，RICHARD M SMILEY，MARIA A NEGRON，et al.A Randomized Trial of Breakthrough Pain During Combined Spinal－Epidural Versus Epidural Labor Analgesia in Parous Women［J］.Anesth.Analg，2009，108：246－251.