糖尿病合并醫院獲得性肺炎危險因素病例對照研究

許能鑾 陳愉生 李鴻茹 林 明 謝寶松 岳文香 李瑞慧

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糖尿病合并醫院獲得性肺炎危險因素病例對照研究

許能鑾 陳愉生 李鴻茹 林 明 謝寶松 岳文香 李瑞慧

福建醫科大學省立臨床醫學院；福建省立醫院呼吸內科

：探討糖尿病住院病人醫院獲得性肺炎的危險因素。：以某綜合性三級甲等醫院2010年～2011年2型糖尿病合并醫院獲得性肺炎患者100例為病例組，同時期入院的2型糖尿病未發生任何感染者為對照組，進行1:1配對病例對照研究。：營養狀況、基礎疾病、住院天數、感染前住院天數、入院時并存感染、低血清白蛋白、惡性腫瘤、急慢性并發癥、住院過程中最高血糖、餐后2h血糖、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血紅蛋白、血球蛋白、感染前使用抗菌藥物、聯合使用抗菌藥物、抗菌藥物使用種類、促胃動力藥等18個暴露因素是糖尿病住院病人獲得性肺炎的關聯因素；低血清白蛋白、餐后2h血糖、促胃動力藥是糖尿病住院病人獲得性肺炎的主要危險因素。：糖尿病住院患者合并醫院獲得性肺炎的影響因素較多，應密切注意病人的營養狀況，糾正低血清白蛋白、控制血糖水平，合理應用抗菌藥物，提高患者自身抵抗力，從而降低醫院獲得性肺炎的發生。

2型糖尿病 醫院獲得性肺炎 危險因素 病例對照

隨著社會的發展，全球糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者的發病率在不斷升高，目前患者已高達2.85億人[1]。DM 正日益成為全球性嚴重公共衛生問題。糖尿病合并肺部感染已成為臨床必須關注的重要問題之一[2-3]。本研究通過病例對照方法，探討糖尿病合并醫院獲得性肺炎的危險因素，以期指導臨床有效防治。

1 方法

1.1 研究對象

選取福州市某綜合性三級甲等醫院2010年～2011年內分泌科100例2型糖尿病合并醫院獲得性肺炎患者為病例組，取同一科室、同一性別、同一年齡組（5歲為一年齡組，如0～,5～，10～，……）、同期（同月份、同季度，依次選取）入院的100例2型糖尿病未發生任何感染者為對照組。糖尿病的診斷標準按WHO糖尿病專家委員會1999年提出的診斷標準。醫院獲得性肺炎參照衛生部制定的《醫院感染診斷標準(試行)》標準。

1.2 方法與內容

采用1:1配對病例對照研究方法，按統一表格通過查閱病案資料逐項填寫。調查內容包括：性別、年齡、住院時間、感染發生日期、基礎疾病、糖尿病累計病程、營養狀況、感染前抗生素使用情況（是否使用、聯用、累計種類、使用天數）、血糖控制情況（空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、住院過程中最高血糖）、血漿白蛋白、血紅蛋白、急慢性并發癥、感染前侵入性診療措施等。

1.3 統計分析方法

以SPSS13.0軟件采用χ2檢驗對資料先進行單因素分析，找出糖尿病住院病人醫院獲得性肺炎的關聯因素，再對關聯因素進行條件logistic多元回歸分析，篩選出糖尿病住院病人醫院獲得性肺炎的主要危險因素。

2 結果

2.1 一般情況

本次調查共查閱了2010年～2011年期間內分泌科2型糖尿病患者1022例，共發現106例醫院獲得性肺炎患者，感染率為10.37%；共完成100個配對，其中男性112例，女性88例；病例組年齡最小32歲，最大90歲，平均年齡為66.39±12.06歲；對照組年齡最小32歲，最大92歲，平均年齡為66.17±12.24歲。

2.2 單因素分析

在單因素分析中，分別計算每個可疑危險因素的χ2、P值、OR值及OR95%CI。在44個暴露因素中，共發現18個關聯因素，分別是營養狀況、基礎疾病、住院天數、感染前住院天數、入院時并存感染、低血清白蛋白、惡性腫瘤、急慢性并發癥、住院過程中最高血糖、餐后2h血糖、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血紅蛋白、血球蛋白、感染前使用抗菌藥物、聯用抗菌藥物、抗菌藥物使用種類、促胃動力藥。而意識狀態、糖尿病累計病程、肥胖、甲亢、WBC、中性粒細胞百分比、淋巴細胞百分比、血肌酐、血尿素氮、血液pH值、PaCO2、PaO2、吸痰、口腔護理、留置鼻飼管、導尿、周圍靜脈留置管、深靜脈置管、PICC管、激素、鎮靜劑、胃酸抑制劑、保護胃粘膜藥、調節腸道菌群藥、肌松藥和正性肌力藥、抗菌藥物使用天數等因素未發現顯著性關聯（表1、表2）。

表1 計數資料單因素分析結果

表2 等級資料單因素分析結果

2.3 條件logistic多元回歸分析

將單因素分析有統計學意義的關聯因素，根據以往研究經驗結合本研究實際情況，選擇專業上較為合理的因素，取α=0.05，β=0.1，引入條件logistic回歸模型進行多因素分析，本次進入模擬的因素包括低血清白蛋白、聯用抗菌藥物、促胃動力藥、餐后2h血糖、血紅蛋白、抗菌藥物使用種類，結果篩選出糖尿病住院病人醫院獲得性肺炎的危險因素有低血清白蛋白、餐后2h血糖、促胃動力藥(表3)。

2.4 趨勢卡方分析

對血白蛋白、餐后2h血糖與醫院獲得性肺炎的關系進行趨勢卡方分析顯示，二者同感染存在等級效應關系（表4）。

表3 條件logistic多元回歸分析結果

表4 趨勢卡方分析結果

3 討論

以往眾多研究均表明，住院時間是醫院感染的危險因素[4,5,]。本研究也發現住院時間越長，感染的風險越大。長時間住院往往提示患者病情反復，可能是病重的一個間接反映，提示這部分人群免疫力相對低下，另外住院可能增加了接觸感染致病菌的機會而致院感發生率增加。

低血清白蛋白是糖尿病住院病人獲得性肺炎的主要危險因素之一，國內外都有報道低血清白蛋白水平將增加醫院感染的風險[6-8]。本研究通過趨勢卡方分析顯示，隨著血白蛋白水平降低，感染的風險增大，當血白蛋白低于27g/L時，感染的風險將達到正常水平的13.69倍。單因素分析顯示，血紅蛋白含量亦是影響感染的因素之一，且隨著血紅蛋白含量降低，感染的風險將增大。血白蛋白、血紅蛋白水平降低可能導致自身抵抗力下降而更易于發生感染。

研究表明，高血糖是感染的獨立危險因素之一[9]。本研究也發現糖尿病患者的血糖控制情況與醫院獲得性肺炎之間存在著較大的關聯，空腹血糖、糖化血紅蛋白、住院過程中最高血糖、餐后2h血糖均為感染的關聯因素，其中餐后2h血糖是主要危險因素之一，并隨著餐后2h血糖的增加，感染的風險逐漸增大。其機理可能為高血糖狀態時，血漿滲透壓升高，延緩淋巴細胞分裂，抑制中性粒細胞[10,11]和單核-巨噬細胞系統的功能，使肺部清除病原微生物能力下降。同時高血糖可以引起機體免疫功能下降，如NK細胞活性和CD4+、CD8+下降。當免疫失調后可導致局限性呼吸道的免疫缺陷，由于免疫功能失衡，脂肪酸缺乏，肺泡巨噬細胞中合成的溶菌酶減少，使之對細菌殺滅能力降低，從而易反復引起呼吸道的感染。因此，糖尿病患者血糖的控制尤為重要，將血糖控制在正常水平，將減少感染的風險。

本研究顯示，感染前使用抗菌藥物增加感染的風險,聯用抗菌藥物比單獨使用一種抗菌藥物，感染的風險將增大。這與國外的研究結果是相吻合的[5]，分析其原因可能有：（1）抗生素的使用可導致耐藥細菌的產生[12]，并且由于細菌自身繁殖適應能力極強，其自身的耐藥基因不但可通過遺傳成分獲得，同時還會將其傳遞給其他菌株，從而在人群中相互傳播。故不合理使用抗生素不但起不到抗感染的目的，反而誘導耐藥菌生成，增加耐藥菌感染的風險。（2）人體表面和腔道黏膜表面有許多細菌及真菌寄生，使機體微生態系統在相互制約下保持平衡狀態。當大量使用抗生素后，正常寄生敏感菌被殺死，不敏感菌和耐藥菌增殖成為優勢菌，外來菌也可乘機侵入，當這類菌為致病菌時，可引起二重感染[5]。因此，避免濫用抗生素，合理使用抗生素才能有效減少糖尿病患者發生肺部感染。

綜上所述，糖尿病住院病人獲得性肺炎的發生率較高，密切注意病人的營養狀況，及時糾正低血清白蛋白、糾正貧血，控制血糖水平，合理應用抗菌藥物，提高患者自身抵抗力，將有助于有效降低醫院獲得性肺炎的發生率。

[1] Martin Silink. Foreword[EB/OL]. http://www.diabetesatlas.org/content/ foreword, 2011-05-17.

[2] Lisa A. Jackson. Evaluating Diabetes Mellitus as a Risk Factor for Community-Acquired Infections[J]. Clinical Infectious Diseases, 2005(41): 289-290.

[3] Trouillet JL, Chastre J, Vuagnat A, Joly-Guillou ML, Combaux D, Dombret MC, Gibert C. Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drug- resistant bacteria[J].1998(157):531–539.

[4] 陳春鶯.2型糖尿病患者醫院感染調查分析[J].中國感染控制雜志，2010，9（5）：369-370.

[5] Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. American Thoracic Society et al. Am J Respir Crit Care Med. (2005)

[6] Lorien S, Kirsten L，Glenn M，et al. Infection-related hospitalizations in older patients with ESRD[J]. American Journal of Kidney Diseases, 2010, 56(3): 522-530.

[7]Hennessey DB, Burke JP, Ni-Dhonochu T, et al. Preoperative hypoalbumine- mia is an independent risk factor for the development of surgical site infection following gastrointestinal surgery: a multi-institutional study[J]. Annals of Surgery,2010,252(2):325-329.

[8] 韓佳音，盧次勇，林立豐，等.醫院感染危險因素的病例對照研究[J].中國消毒學雜志，2008, 25(4): 369-372.

[9] Park C, Hsu C, Neelakanta G ,et al. Severe intraoperative hyperglycemia is independently associated with surgical site infection after liver transplantation[J].Clinical and Translational Research,2009,87(7): 1031-1036.

[10] Delamaire M, Maugendre D, Moreno M, Le Goff MC, Allannic H, Genetet B. Impaired leucocyte functions in diabetic patients[J]., 1997 (14):29-34.

[11] Alexiewicz JM, Kumar D, Smogorzewski M, Klin M, Massry SG. Polymorphonuclear leukocytes in non-insulin-dependent diabetes mellitus: abnormalities in metabolism and function[J]., 1995(123): 919-924.

[12] Trouillet JL, Chastre J, Vuagnat A, Joly-Guillou ML, Combaux D, Dombret MC, Gibert C. Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria[J]., 1998(157):531–539.