剖宮產后疤痕子宮再次妊娠分娩方式65例臨床分析

唐蔚 何力 羅曉柳

2010年，WHO對亞洲地區9個國家與地區的母兒健調查結果顯示，中國剖宮產率高達46.2%，明顯高于同亞洲國家27%的剖宮產率［1］。隨著剖宮產率的快速上升，剖宮產術后再次妊娠發生率亦隨之增加。剖宮產術后再次妊娠能否經陰道分娩的問題，已受到國內外產科醫學界的高度重視，剖宮產后再次妊娠陰道分娩(vaginal birth after cesarean，VBAC)成功率已達60% ～80%［2］。現對我院剖宮產后疤痕子宮再次妊娠分娩65例進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年1月至2011年12月間剖宮產術后再次妊娠65例。均為1次剖宮產史;產婦年齡24～39歲，平均年齡31.2歲;孕次2～7次，平均3.1次;產次2～3次;前次剖宮產術距再次妊娠時間1年5月至14年，平均5年8月;前次手術腹壁橫切口43例，縱切口22例，均為子宮下段橫切口，否認術后感染史。前次剖宮產指征:胎兒窘迫11例，社會因素19例，產程停滯9例，胎位異常5例，前置胎盤、巨大兒、及骨盆異常各3例，胎盤早剝4例，妊娠合并內科疾病2例，妊娠高血壓疾病5例，其他1例。

1.2 研究方法 分析65例疤痕子宮再次妊娠分娩方式、分娩結局及母嬰并發癥情況;并將其中剖宮產49例與同期隨機選擇非疤痕子宮剖宮產50例進行對照分析，討論其分娩結局及母嬰并發癥情況。

1.3 統計學方法 計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用τ2檢驗，以P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

陰道試產組 16例，占 24.62%，成功 9例，成功率56.25%;其中7例順產，2例因繼發性宮縮乏力，持續性枕橫位，胎兒窘迫行低位產鉗助娩;9例陰道分娩總產程1 h20分～8 h46分，平均5 h15分;所有經陰道分娩產婦均予產后常規進行陰道探查，及B超以了解子宮疤痕情況;陰道分娩無一例出現子宮破裂;產后24 h出血240～960 ml，平均為306 ml，僅有1例產鉗助娩者出現產后出血(產時800 ml，產后24 h960 ml)，經檢查考慮繼發性宮縮乏力，給予加強縮宮治療后出血控制;新生兒Apgar評分9～10分8例，1例為7～10分示輕度窒息;陰道試產組中7例試產后轉剖宮產，其指征:因懼怕疼痛拒絕再試產剖宮產3例占42.86%，胎兒宮內窘迫及先兆子宮破裂各1例占14.29%，產程異常2例占28.57%。疤痕子宮剖宮產組49例剖宮產指征見表1。陰道分娩組、疤痕子宮剖宮產組與對照剖宮產組術中術后相關情 況比較結果見表2、表3。

表1 49例疤痕子宮剖宮產指征構成比率

表2 疤痕子宮剖宮產組與陰道分娩組相關情況比較

表3 疤痕子宮剖宮產組與非疤痕子宮剖宮產組相關情況比較

3 討論

自上世紀改用子宮下段橫切口剖宮產后，加之麻醉、輸血、抗生素的應用，使剖宮產術的安全性明顯提高了，手術的應用范圍有所擴大［3］。故疤痕子宮再次妊娠率上升，疤痕子宮妊娠分娩引起母嬰損傷發生比率也增加，因此剖宮產術后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇值得重視和探討。Millier對12707例有剖宮產史的孕婦進行試產，1次或2次剖宮產史的子宮破裂率為0.6%、1.8%。Caughey比較3757例1次和134例2次剖宮產史的孕婦子宮破裂情況，文獻報導2次剖宮產史的孕婦子宮破裂率為3.7%，1次剖宮產史的孕婦為0.8%［4］。本文所統計65例疤痕子宮，共4例出現子宮破裂，發生率為6.15%，均于剖宮產術中證實為不完全性破裂，其中1例陰道試產于第一產程出現先兆子宮破裂急診剖宮產術;其余3例均未臨產;造成子宮破裂的原因考慮為再次妊娠時，尤其在妊娠晚期，子宮容積增大，加上分娩期的子宮羊膜腔內壓力的增加，若原子宮的疤痕處愈合不良，承受不了子宮腔內壓力，就可能發生疤痕自發破裂。

1916年Cragin提出了著名的并廣泛流行的“once section，always section”的提法，擔心子宮破裂使有學者認為疤痕子宮是陰道分娩的禁忌證。但必須明確Cragin提出此論點時，產科醫生常規使用的是經典的子宮縱切口。為防止子宮破裂，凡疤痕子宮者個個剖宮產絕非上策。本文中所討論的病例，疤痕子宮剖宮產者較陰道分娩者、非疤痕子宮剖宮產者相比，近期并發癥(產后出血、子宮切口撕裂、產褥病率、傷口愈合不良、術中娩頭困難、新生兒窒息率)發生率均較高，差異有顯著性，且產婦住院時間長、費用高。疤痕子宮組有24例(占48.98%)術中發現盆腔存在不同程度的粘連，導致手術困難，時間延長、出血增多;并發現1例腹壁子宮內膜異位囊腫。而對比非疤痕子宮剖宮產組，則幾乎未見盆腔粘連。1978年Nerrill和Gibbs報道Sanantonio大學對有剖宮產史的孕婦進行陰道試產(VBAC)，成功率高達83%。1996年美國有剖宮產史者行陰道試產的人數增加了14倍，達到28 %，但由于剖宮產率的上升及醫患糾紛的干擾，至21世紀初期，VBAC又下降至10%［5］。這種試產是在準備好設備、備好血源、醫務人員、并能進行緊急處理的情況下進行的。為提高VBAC成功率與規范VBAC臨床工作，2004年美國婦產科學院(American col-lege of obstetricians and gynecologists，ACOG)公布了對VBAC的臨床治療指南，認為以下情況的患者適合陰道試產:①有1次子宮下段橫切剖宮產術，術口愈合良好，無感染。②臨床顯示骨產道正常，無頭盆不稱。③前次剖宮產指征不復存在，又未發現新的剖宮產指征。④無嚴重的妊娠合并癥及并發癥，無其他不適于陰道分娩的內外科合并癥存在。⑤無再次子宮損傷史，如子宮穿孔、子宮肌瘤剔除、子宮破裂等。⑥本次妊娠距前次剖宮產19個月以上。⑦產前超聲觀察孕婦子宮下段無疤痕缺陷。⑧患者愿意接受試產并了解陰道分娩和再次剖宮產的利弊。⑨具有較好的醫療監護設備以及隨時手術、輸血、搶救的條件［6］。試產的禁忌證:①前次切口為子宮體部、下段縱切口或下段橫切口有“4”型延長者，有切口感染、晚期產后出血、不明原因發熱者。②子宮切口記錄不詳或前次剖宮產絕對指征依然存在。或有子宮破裂史者。③有嚴重的內科合并癥和產科并發癥。④患者拒絕試產。⑤多胎妊娠或臀位者。⑥有兩次以上的剖宮產史者。⑦高齡初產，前次剖宮產未經陰道試產。⑧試產失敗或出現先兆子宮破裂。⑨超聲評價妊娠期子宮疤痕的愈合情況:若疤痕厚度＜3 mm，可見局部羊膜囊或胎兒隆起，或見到子宮前壁間羊水中的胎脂強光點或強光斑。則提示子宮即將破裂，應立即行剖宮產［7］。

我院對疤痕子宮妊娠者，加強圍產期保健的監測，要求孕婦在預產期前2～3周提前住院待產，根據病史體征選擇終止妊娠的時機和方式。試產過程要求:臨產后即備血，實行助產士一對一全程陪伴產婦，給產婦以生活上和心理上的照顧和安慰，通過撫摸、按摩等方法來緩解分娩的陣痛，并詳細觀察記錄宮縮和產程進展情況，合理謹慎使用縮宮素。嚴密觀察是否出現先兆子宮破裂或子宮破裂的征兆，是否出現絕對剖宮產指征。應該明確的是，選擇VBAC時就必須準備較好的醫療監護設備，做好隨時手術、輸血和搶救的準備。一旦出現胎兒窘迫、頭盆不稱或先兆子宮破裂則及時改行剖宮產;第二產程禁止加腹壓以防子宮破裂。適當陰道助產縮短產程。產后常規探查宮腔，尤其是子宮下段疤痕處是否完整，必要時，行B超了解子宮下段疤痕處情況。產后常規應用縮宮素加強子宮收縮，預防產后出血。

本文中VBAC比例僅為24.62%，成功率56.25%，低于文獻報導。而本文所述65例產婦首次剖宮產原因社會因素所占比例為29.23%，疤痕子宮再次剖宮產者社會因素原因占53.06%，明顯高于前者。除前次剖宮產是因絕對指征而手術，則此次妊娠只能以再次手術終止外，前次不良生產史對產婦有一定心理影響從而懼怕試產;或醫師作為主要決策者，過分強調子宮破裂的危險性，使產婦失去陰道試產的信心。近年來，由于醫患關系緊張，醫療糾紛增多，存在醫務人員為避免風險，不愿多做解釋宣教，對產婦及其家屬的剖宮產要求有求必應的狀況;社會經濟發展，人民生活水平提高，盡管剖宮產手術的費用比陰道分娩高，但大多數人能夠且愿意承擔，等等，是VBAC率低而剖宮產率高的重要原因。對此，我們應當有足夠的認識。

綜上所述，疤痕子宮足月妊娠分娩方式的選擇應當慎重，對有陰道試產條件的產婦，醫護人員應給予產婦足夠的信心，在技術、設備條件允許的情況下，可以先行試產。試產過程中嚴密監測，如隨時發現新的剖宮產指征，即行手術，以使母嬰有良好的結局。對有剖宮產指征的孕婦，亦要提前入院，做好術前準備，擇期手術。

［1］Lumbiganon P，Laopaiboon M，Gülmezoglu AM，et al.Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia:the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007 ～ 2008.Lancet，2010，375(9713):490-499.

［2］Harper LM，Macones GA.Predicting success and reducing the risks when attempting vaginal birth after cesarean.Obstet Gynecol Surv，2008，63(8):538-545.

［3］陳敦金，何玉甜.剖宮產后再次陰道分娩.中國實用婦科與產科雜志，2012，28(2):103-104.

［4］Caughey AB，Shipp TD，Repke JT，et al.Rate of uterine rupture during a trial of labor in women with one or two prior cesarean deliveries.Am J Obstetynecol，1999，181(4):872-876.

［5］MacDorman MF，Menacker F，Declercq E.Cesarean birth in the United States:Epidemiology，trends and outcomes.Clin Perinatol，2008，35:293-307.

［6］Abstracts of the American College of Obstetricians and Gynecologists 52nd Annual Clinical Meeting.May 1-5，2004，Philadelphia，Pennsylvania，USA.Obstet Gynecol，2004，103(4 suppl):4 s-143 s.

［7］許成芳，李田，彭其才，李志敏.478例疤痕子宮再次妊娠分娩方式臨床探討.中山大學學報(醫學科學版)，2008，29(4 s):79-80.