自我管理項目對慢性心力衰竭患者預后的影響

吳麗華 汪小華 盧玨 顧潔

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院以內科，江蘇 蘇州 215006）

慢性心力衰竭（CHF）是由于心臟結構或功能性疾病導致心室充盈和射血功能受損引起的一組臨床綜合征，也是多種心臟病的最終結局。目前CHF發(fā)病率逐年升高[1]，這與人口老齡化、冠心病診療水平提高、患者存活時間延長有關[2－3]，并且已成為嚴重影響公眾健康的心血管疾病。CHF具有高住院率和高死亡率的特征，它是65歲以上患者最常見的住院原因[4]，約59%的男性患者和45%女性患者在首發(fā)癥狀5年內死亡[5]。缺乏對自我管理行為和藥物治療的依從性是影響CHF患者療效和預后的關鍵所在，也是CHF患者復發(fā)再入院的重要原因之一。因此，如何有效地管理這類患者、改善其預后、降低醫(yī)療費用，也已成為了人們所關心的重點。而本研究旨在探索規(guī)范化自我管理項目對慢性心力衰竭患者預后的影響，為臨床護理決策提供更加科學的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究從2010年1～5月收集的病例中，選擇在此之前因心衰反復入住蘇州大學附屬第一醫(yī)院心內科（3個病區(qū)）、心功能在Ⅲ－Ⅳ級的慢性心衰患者62例，其中男性37例，女性25例，年齡39～84歲，平均年齡（66.57±12.40）歲。基礎心臟病分別為冠心病34例（54.84%），高血壓性心臟病 13 例 （20.97%），擴張型心肌病 11 例（17.74%），風濕性心臟病合并心臟瓣膜病2例（3.23%），其他類型心臟病2例（3.23%）。心功能分級按美國紐約心臟病協會（NYHA）標準，其中Ⅲ級31例，Ⅳ級31例。排除標準：根據病史和各項檢查結果排除急性冠脈綜合癥、急性肺栓塞、肝腎功能衰竭、急慢性呼吸系統疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等。所有入選對象聽力和視力均正常，無精神障礙性疾病。

1.2 方法 記錄患者的性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、聯系地址和電話、本次發(fā)生心衰的誘因、心率、血壓、心臟基礎疾病。所入選患者的經濟情況均較好。并按照隨機數字表分為干預組和對照組。

1.3 干預措施

1.3.1 對照組的一般護理措施 所有對照組只采取常規(guī)護理措施，住院期間按照蘇大附一院心血管內科心衰的護理常規(guī)進行護理，包括病情觀察和實施護理措施，出院常規(guī)指導一般隨訪治療管理，我院為每月電話隨訪一次。

1.3.2 干預組的護理措施

1.3.2.1 自我管理項目的內容 包括：（1 強化教育內容，提高患者對疾病的認識，改善患者對治療的依從性。不同文化程度的患者對疾病的理解能力不同，通過講授、個別指導、發(fā)放宣傳資料等形式實現有效的溝通，使患者及家屬理解疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸；（2）培養(yǎng)患者的自我管理能力：教會患者和家屬測脈搏、血壓、體重，記尿量的方法，并發(fā)放自制的監(jiān)測表格。讓患者知道尿量和體重是病情變化的晴雨表，告訴他們如何識別心衰癥狀及急性加重的表現，注意一些并發(fā)癥及相關疾病的控制和治療，明白所用藥物的名稱、劑量、用藥目的和常見的不良反應。讓患者主動參與治療，從而在獲得良好醫(yī)患關系的基礎上提高患者依從性，提高自我護理水平，改善臨床預后；（3）建立隨訪制度，更有效控制心衰。建立規(guī)范的CHF患者回訪記錄和健康檔案，通過門診隨訪和按計劃進行電話和家庭隨訪的方法指導藥物調整，讓患者學會和掌握自我管理的方法；（4）訓練：指導進行有氧運動 根據病情制訂運動訓練計劃，循序漸進地進行適度運動。具體康復訓練方案參考有關心臟康復運動處方修改制定[6]。原則上從低運動量開始，循序漸進地緩慢增加運動強度；（5）合理引導患者，增強對治療的認識、信心和耐心，才可以從中獲益。應用深呼吸松弛方法合并心身治療，對于以抑郁焦慮為主的心理障礙引起的氣急、胸悶、心動過速和高血壓患者的心理健康，做到早期發(fā)現抑郁癥狀，并及時加以干預，使其保持情緒穩(wěn)定，能夠積極參與到護理活動中，為下一步的治療奠定基礎。

1.3.2.2 自我管理項目實施程序（表1）

表1 慢性心衰患者的自我管理教育實施程序

1.3.3 觀察指標 干預10個月后統計兩組患者的病死率、再入院率、再入院患者平均住院日。

1.3.4 統計學方法 數據采用SPSS 16.0軟件包處理。實驗前后所得數據為計量資料用±s表示，采用t檢驗進行比較；計數資料以率（%）表示，比較采用 Pearson卡方（Chi-Square）檢驗，檢驗水準取雙側，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線特征比較 兩組之間在性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、心臟基礎疾病構成情況上比較，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性（表2）。

表2 兩組患者基線情況比較n（%）

2.2 兩組患者病死率、再入院率及平均每次住院天數比較 10個月后，干預組的病死率較對照組下降，但差異無顯著意義（P＞0.05）；而干預組的再住院率和平均每次住院天數明顯低于對照組，差異有顯著意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者10個月內病死率、住院情況比較n（%）

3 討論

3.1 缺乏有效的自我管理是CHF患者再住院率升高的主要原因 慢性心力衰竭是一種以心室功能不全、神經內分泌激活和外周血流分布異常為特征的病理生理綜合征，是心血管疾病中引起死亡的最主要原因之一[7]。近20年來，心衰的治療有了很大的進展，如血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑、心臟再同步化治療以及心臟移植等藥物或手段，均可降低心衰死亡率[8－10]。然而，在繁忙的工作中，醫(yī)護人員往往沒有意識到應該對門診和住院患者進行系統的監(jiān)督管理，患者會因沒有癥狀就不到門診隨訪，甚至自行減藥、停藥，從而導致CHF患者的再住院率升高，經濟負擔也隨之增加。在影響CHF患者再次入院的眾多因素當中，自我護理知識缺乏和未按照CHF患者自我護理的要求去做，如未限制飲食中鈉鹽的攝入、未每日測量體重、未限制體力活動和未按時服藥是其主要誘因[11]。有研究表明[12]，呼吸道感染、勞累和情緒激動是老年慢性心力衰竭患者再入院的主要誘因（本研究中住院誘因多為肺部感染，多數患者不知道肺部感染可加重CHF），而自我管理能力低下更是老年慢性心力衰竭患者再入院的主要原因。因此，如何系統、具體地制定和實施規(guī)范化自我管理項目，以及它會給CHF患者帶來多少影響和益處，成為我們思考和研究的方向。

3.2 本研究中實施的規(guī)范化自我管理項目對CHF患者預后的影響 本研究實施規(guī)范化的自我管理項目，該項目主要是讓患者主動參與藥物、飲食、心理、社會以及癥狀的管理，通過自己的行為，主動改變生活方式、監(jiān)測和管理疾病的癥狀和征兆，從而在獲得良好醫(yī)患關系的基礎上提高患者依從性，最后達到改善CHF患者預后的目的。結果顯示，10個月后隨訪，干預組的CHF患者再住院率和平均住院天數較對照組明顯下降，差異有顯著意義。干預組的病死率較對照組有所下降，但差異無顯著意義，這可能與干預時間有限有關系。本研究實施的自我管理項目，在CHF患者中產生積極的作用是多方面共同作用的結果，讓患者主動參與疾病的管理，服藥依從性提高了，加上家庭成員的協助與配合、必要的心理疏導及在專業(yè)人士協助下進行適量的運動，都是促使CHF患者預后改善的多方面因素。

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