自我管理項目對慢性心力衰竭患者預后的影響

吳麗華 汪小華 盧玨 顧潔

（蘇州大學附屬第一醫(yī)院以內(nèi)科，江蘇 蘇州 215006）

慢性心力衰竭（CHF）是由于心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導致心室充盈和射血功能受損引起的一組臨床綜合征，也是多種心臟病的最終結(jié)局。目前CHF發(fā)病率逐年升高[1]，這與人口老齡化、冠心病診療水平提高、患者存活時間延長有關[2－3]，并且已成為嚴重影響公眾健康的心血管疾病。CHF具有高住院率和高死亡率的特征，它是65歲以上患者最常見的住院原因[4]，約59%的男性患者和45%女性患者在首發(fā)癥狀5年內(nèi)死亡[5]。缺乏對自我管理行為和藥物治療的依從性是影響CHF患者療效和預后的關鍵所在，也是CHF患者復發(fā)再入院的重要原因之一。因此，如何有效地管理這類患者、改善其預后、降低醫(yī)療費用，也已成為了人們所關心的重點。而本研究旨在探索規(guī)范化自我管理項目對慢性心力衰竭患者預后的影響，為臨床護理決策提供更加科學的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究從2010年1～5月收集的病例中，選擇在此之前因心衰反復入住蘇州大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科（3個病區(qū)）、心功能在Ⅲ－Ⅳ級的慢性心衰患者62例，其中男性37例，女性25例，年齡39～84歲，平均年齡（66.57±12.40）歲。基礎心臟病分別為冠心病34例（54.84%），高血壓性心臟病 13 例 （20.97%），擴張型心肌病 11 例（17.74%），風濕性心臟病合并心臟瓣膜病2例（3.23%），其他類型心臟病2例（3.23%）。心功能分級按美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）標準，其中Ⅲ級31例，Ⅳ級31例。排除標準：根據(jù)病史和各項檢查結(jié)果排除急性冠脈綜合癥、急性肺栓塞、肝腎功能衰竭、急慢性呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、自身免疫性疾病等。所有入選對象聽力和視力均正常，無精神障礙性疾病。

1.2 方法 記錄患者的性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、聯(lián)系地址和電話、本次發(fā)生心衰的誘因、心率、血壓、心臟基礎疾病。所入選患者的經(jīng)濟情況均較好。并按照隨機數(shù)字表分為干預組和對照組。

1.3 干預措施

1.3.1 對照組的一般護理措施 所有對照組只采取常規(guī)護理措施，住院期間按照蘇大附一院心血管內(nèi)科心衰的護理常規(guī)進行護理，包括病情觀察和實施護理措施，出院常規(guī)指導一般隨訪治療管理，我院為每月電話隨訪一次。

1.3.2 干預組的護理措施

1.3.2.1 自我管理項目的內(nèi)容 包括：（1 強化教育內(nèi)容，提高患者對疾病的認識，改善患者對治療的依從性。不同文化程度的患者對疾病的理解能力不同，通過講授、個別指導、發(fā)放宣傳資料等形式實現(xiàn)有效的溝通，使患者及家屬理解疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸；（2）培養(yǎng)患者的自我管理能力：教會患者和家屬測脈搏、血壓、體重，記尿量的方法，并發(fā)放自制的監(jiān)測表格。讓患者知道尿量和體重是病情變化的晴雨表，告訴他們?nèi)绾巫R別心衰癥狀及急性加重的表現(xiàn)，注意一些并發(fā)癥及相關疾病的控制和治療，明白所用藥物的名稱、劑量、用藥目的和常見的不良反應。讓患者主動參與治療，從而在獲得良好醫(yī)患關系的基礎上提高患者依從性，提高自我護理水平，改善臨床預后；（3）建立隨訪制度，更有效控制心衰。建立規(guī)范的CHF患者回訪記錄和健康檔案，通過門診隨訪和按計劃進行電話和家庭隨訪的方法指導藥物調(diào)整，讓患者學會和掌握自我管理的方法；（4）訓練：指導進行有氧運動 根據(jù)病情制訂運動訓練計劃，循序漸進地進行適度運動。具體康復訓練方案參考有關心臟康復運動處方修改制定[6]。原則上從低運動量開始，循序漸進地緩慢增加運動強度；（5）合理引導患者，增強對治療的認識、信心和耐心，才可以從中獲益。應用深呼吸松弛方法合并心身治療，對于以抑郁焦慮為主的心理障礙引起的氣急、胸悶、心動過速和高血壓患者的心理健康，做到早期發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀，并及時加以干預，使其保持情緒穩(wěn)定，能夠積極參與到護理活動中，為下一步的治療奠定基礎。

1.3.2.2 自我管理項目實施程序（表1）

表1 慢性心衰患者的自我管理教育實施程序

1.3.3 觀察指標 干預10個月后統(tǒng)計兩組患者的病死率、再入院率、再入院患者平均住院日。

1.3.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0軟件包處理。實驗前后所得數(shù)據(jù)為計量資料用±s表示，采用t檢驗進行比較；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 Pearson卡方（Chi-Square）檢驗，檢驗水準取雙側(cè)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線特征比較 兩組之間在性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、心臟基礎疾病構(gòu)成情況上比較，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性（表2）。

表2 兩組患者基線情況比較n（%）

2.2 兩組患者病死率、再入院率及平均每次住院天數(shù)比較 10個月后，干預組的病死率較對照組下降，但差異無顯著意義（P＞0.05）；而干預組的再住院率和平均每次住院天數(shù)明顯低于對照組，差異有顯著意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者10個月內(nèi)病死率、住院情況比較n（%）

3 討論

3.1 缺乏有效的自我管理是CHF患者再住院率升高的主要原因 慢性心力衰竭是一種以心室功能不全、神經(jīng)內(nèi)分泌激活和外周血流分布異常為特征的病理生理綜合征，是心血管疾病中引起死亡的最主要原因之一[7]。近20年來，心衰的治療有了很大的進展，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、心臟再同步化治療以及心臟移植等藥物或手段，均可降低心衰死亡率[8－10]。然而，在繁忙的工作中，醫(yī)護人員往往沒有意識到應該對門診和住院患者進行系統(tǒng)的監(jiān)督管理，患者會因沒有癥狀就不到門診隨訪，甚至自行減藥、停藥，從而導致CHF患者的再住院率升高，經(jīng)濟負擔也隨之增加。在影響CHF患者再次入院的眾多因素當中，自我護理知識缺乏和未按照CHF患者自我護理的要求去做，如未限制飲食中鈉鹽的攝入、未每日測量體重、未限制體力活動和未按時服藥是其主要誘因[11]。有研究表明[12]，呼吸道感染、勞累和情緒激動是老年慢性心力衰竭患者再入院的主要誘因（本研究中住院誘因多為肺部感染，多數(shù)患者不知道肺部感染可加重CHF），而自我管理能力低下更是老年慢性心力衰竭患者再入院的主要原因。因此，如何系統(tǒng)、具體地制定和實施規(guī)范化自我管理項目，以及它會給CHF患者帶來多少影響和益處，成為我們思考和研究的方向。

3.2 本研究中實施的規(guī)范化自我管理項目對CHF患者預后的影響 本研究實施規(guī)范化的自我管理項目，該項目主要是讓患者主動參與藥物、飲食、心理、社會以及癥狀的管理，通過自己的行為，主動改變生活方式、監(jiān)測和管理疾病的癥狀和征兆，從而在獲得良好醫(yī)患關系的基礎上提高患者依從性，最后達到改善CHF患者預后的目的。結(jié)果顯示，10個月后隨訪，干預組的CHF患者再住院率和平均住院天數(shù)較對照組明顯下降，差異有顯著意義。干預組的病死率較對照組有所下降，但差異無顯著意義，這可能與干預時間有限有關系。本研究實施的自我管理項目，在CHF患者中產(chǎn)生積極的作用是多方面共同作用的結(jié)果，讓患者主動參與疾病的管理，服藥依從性提高了，加上家庭成員的協(xié)助與配合、必要的心理疏導及在專業(yè)人士協(xié)助下進行適量的運動，都是促使CHF患者預后改善的多方面因素。

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