兩組內固定方法治療創傷性浮肘的生物力學分析和療效對比

張衛東 趙萬德 賈莉婷 王 鵬 張 展

1 鄭州大學第三附屬醫院，河南鄭州 450052 2 河南省現代醫學研究院中醫院，河南鄭州 450006

創傷性浮肘是指高能量的暴力所致同側肱骨和尺橈骨同時骨折所形成的連枷肘，損傷后肘部游離浮動，上下骨折部處于極不穩定狀態。治療上具有一定難度，容易造成關節僵硬、骨折不愈合等。本文就2008年3月至2010年8月收治的25例此類患者，采用兩組不同的內固定方法，結合生物力學探討，將治療結果報道如下。

1 臨床資料

25例患者，其中男16例，女9例，年齡21～57歲，平均33歲。左側11例，右側14例。致傷原因：機器絞傷11例，車禍傷6例，擠壓傷4例，高處墜落傷4例。合并傷：休克2例；開放性損傷5例，其中血管損傷2例（肱動脈損傷1例和橈動脈損傷1例），神經損傷3例（均為橈神經損傷）；合并其它部位骨折5例。臨床分組：A組13例（男9例，女4例），B組12例（男7例，女5例），其中合并傷中休克2例、血管損傷2例分別均勻納入兩組中，神經損傷3例中2例納入A組、1例納入B組。

2 治療方法

首先處理危及生命的合并傷，如休克等。開放性骨折徹底清創。合并血管、神經損傷者在骨折固定后Ⅰ期探查，2例主要血管損傷行血管探查修復術，3例橈神經損傷行探查松解術，1例因搶救生命和糾正休克于傷后7d行內固定，其余病例均在傷后3～18h內手術治療。

2.1 手術方法采用鄭州聯合新科技術有限公司提供的肱骨交鎖髓內釘、肱骨尺橈骨齒式拱形加壓接骨鈦板（以下簡稱接骨板）作內固定物。對于肱骨骨折，A組采用交鎖髓內釘內固定，B組均采用接骨板內固定。交鎖髓內釘內固定方法：術前根據X線正側位片來評估肱骨交鎖髓內釘的直徑與長度。在臂叢神經阻滯麻醉下，一般采用順行插入技術，作肩峰前切口，順三角肌纖維方向劈開三角肌。于大結節內側1cm處，順纖維方向切開旋轉肩袖開一骨窗；插入導針，骨折閉合復位后，將導針插入遠端髓腔內，擴髓至合適直徑，將髓內針打入髓腔。肱骨近端螺釘鎖定通過瞄準器來完成，遠端鎖定需在C型臂X線機下進行。B組則使用常規方法作肱骨骨折切復接骨板內固定。對于尺橈骨骨折，兩組均采用接骨板內固定：多經后側途徑將橈、尺骨部分別顯露，首選短6孔或4孔接骨板固定。

2.2 術后處理根據骨折和固定情況選擇使用石膏等外固定，時間均＜3周。術后即行手腕部主動性功能鍛練，術后12d活動肩關節，術后2～3周可進行肘關節屈伸鍛煉。若攝片顯示骨折處有部分骨痂形成，可適當作CPM被動練習及上肢關節鍛練。

3 結果

3.1 療效評定標準根據 Anderson療效評價[1]分級。優：愈合，肘關節的伸/屈活動范圍丟失＜10%以及前臂旋轉丟失＜25%。良：愈合，肘關節的伸/屈活動范圍丟失＜20%以及前臂旋轉丟失＜50%。可：肘關節的伸/屈活動范圍丟失＞30%以及前臂旋轉丟失＞50%。差：畸形愈合或不愈合，關節功能喪失。

3.2 治療結果所有的患者進行 12～18個月的隨訪和追蹤，全部進入結果分析，無脫失。按照上述評定標準結果如下：A組中優7例，良5例，可1例，差0例，均骨性愈合，未發現髓內釘及接骨板斷裂及松動。肩、肘、腕關節功能及前臂旋轉功能基本恢復，僅1例患者肘關節的屈曲活動范圍丟失＞30%；B組中優4例，良3例，可4例，差1例。其中2例患者肘關節的伸/屈活動范圍丟失＞30%，2例前臂旋轉丟失＞50%，1例骨折不愈合。兩組間評分結果經χ2檢驗有統計學差異（χ2﹦3.95，P＜0.05）。

表1 兩組患者療效比較[n(%)]

4 討論

4.1 受傷機制隨著社會機械化的大力普及，創傷性浮肘逐漸增多。本研究中患者多為機器絞傷（11例），不慎將手臂卷入機器皮帶輪內，先造成前臂尺橈骨骨折，骨折多為螺旋形。扭轉暴力繼續發展，傳達到上臂時，再引起肱骨干骨折，骨折類型多為不穩定性；同時部分患者（3例）出現橈神經損傷。10例患者因車禍傷和擠壓傷，直接暴力作用于肘外側，加之應力所產生的上肢移動、變化，同時造成肱骨髁上骨折并引起前臂近端雙骨折或孟氏骨折。高處墜落傷4例，其機理是手掌先著地，肘部多呈伸直位，身體重力與地面形成相互反作用力，前臂與上臂幾乎位于同一軸線上，形成對患肢的擠壓力，導致肱骨和尺橈骨骨折，常為上肢骨的結構或力學上較為脆弱之處。

從移位特點來看，肱骨干骨折線大多在三角肌止點以下，近折段受三角肌牽拉而向前、外移位，遠折段受肱二頭肌、肱三頭肌牽拉向上移位（主要為側方移位和重疊移位）。而尺橈骨骨折在其全長都有發生。橈骨上段骨折，骨折線位于旋前圓肌止點以上時，近折段受肱二頭肌及旋后肌牽拉而屈曲、旋后，遠折段受旋前圓肌及旋前方肌牽拉而旋前。橈骨下段骨折，骨折線位于旋前圓肌止點以下，近折段因旋后肌和旋前圓肌的牽拉力相抵消而處于中立位。遠折段受旋前方肌的牽拉而旋前[2]。

4.2 兩組內固定方法的生物力學分析浮肘治療的關鍵是要改善肘關節的功能，既要促進骨折愈合，又要保持肘關節的活動度，恢復患肢的日常生話能力。而浮肘所致肘關節的浮動游離，使上下骨折端均處于不穩定狀態。由于浮動的兩端對骨折處施加的剪切應力較大，若無堅強的內固定，早期的功能鍛練將失去支點的支撐，骨折難以愈合[3]。兩組方法均獲得了堅強內固定，達到了穩定骨折的目的。但從生物力學角度分析，A組肱骨采用交鎖髓內釘固定，具有以下優點：①對骨折端干擾小，廢用性骨質疏松率低；具有更好的軸向和旋轉固定作用。實驗表明，固定鎖釘可使旋轉剛度增大4倍，即使在扭轉和擠壓上增加200kg的負荷，也不影響骨折固定的穩定性。軸向不穩定骨折和粉碎骨折也可以用交鎖髓內釘治療，且髓內釘屬彈性固定，骨折端有微動，刺激骨痂生長快、質量高[4]。②交鎖髓內釘還符合生物學固定的要求。屬于對稱的中心固定，不同于接骨板的偏心固定，而且是應力分擔裝置，在骨組織與髓釘之間呈均勻彈性應力分布，所受彎曲應力幾乎為零，將接骨板帶來的應力遮擋減少到最低。近端和遠端均有鎖釘，可以靜力固定，骨折端均勻承受軸向應力，不影響骨折的生長[5]。③交鎖髓內釘固定具有出血少、創傷小，不破壞骨折處骨膜血運的特點，尤其是浮肘患者軟組織損傷重，交鎖髓內釘固定可早期手術固定，有利于肢體腫脹消退和功能恢復。

而肱骨骨折的接骨板內固定治療，雖具有復位準確、固定牢固等優點，但需要廣泛剝離組織，創傷大，直接影響骨折部位血運，容易造成骨折處遲緩愈合；從生物力學影響來看，由于接骨板承受應力過大，骨斷端的活動無法控制，則會不斷發生骨壞死和骨吸收，形成骨不連，而且應力遮擋作用也大，導致固定段發生骨質疏松。曾有實驗證明：接骨板兩端截面彈性模量或剛度明顯大于骨質，在中央和兩端的應力集中甚為明顯，故能造成接骨板彎曲斷裂甚至再骨折[6]。

由于前臂功能復雜而重要，尤其是其所具有的旋轉功能，需要保持骨折端良好的復位，力爭達到解剖復位，無旋轉及短縮移位。而從前述移位特點分析，尺橈骨骨折后都會伴有旋轉移位，基于解剖及生物力學原因，我們均選擇了接骨板作內固定。

4.3 創傷性浮肘治療方法的優化與選擇結合浮肘的受傷機制、移位特點、內固定物的生物力學分析等，我們認為：浮肘損傷治療前需詳細詢問病史，在優先處理危及生命的合并創傷和并發癥的基礎上，選擇切實可行的手術方法，主張施行切開復位內固定，以簡化一肢多發骨折治療上的矛盾。對于前臂尺橈骨骨折，我們原則上采用雙接骨板作堅強內固定，可早期恢復前臂功能。而對于肱骨干骨折，接骨板內固定是傳統而經典的治療方法，是手術治療骨折的金標準，但存在加重損傷及內固定應力遮擋等問題，而交鎖髓內釘在此方面能使手術方法得到一定程度的改進，故我們主張在具備條件的醫院，可考慮行交鎖髓內釘治療。當然由于創傷性浮肘相對少見，收集病例不多，交鎖髓內釘較接骨板治療優越性還需進一步研究和總結。

此外兩組方法固定時均先固定肱骨，使近端成為一體，再固定前臂。術后早期應用CPM，加強各個關節的功能鍛煉，減少關節內粘連，避免關節囊、韌帶攣縮造成關節僵硬。在整個治療過程中，各種固定和治療方法相互協調，才能作到上臂及前臂的骨折有效固定，使患肢功能得到最大程度的恢復。

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