連續腰麻與腰-硬聯合麻醉用于下肢手術的臨床對比研究

浦鵬飛 閻位明 桑 達 艾莎杜

1.廣西壯族自治區北海市中醫院麻醉科，廣西北海 536000；2.廣西壯族自治區桂林市人民醫院手術室，廣西桂林 541002；3.尼日爾馬拉迪省中心醫院麻醉科，尼日爾馬拉迪 999056

連續腰麻是國內近年引進的一種新型麻醉方法，該麻醉 方法于蛛網膜下腔通過Spinocath導管針留置導管并間斷注入小劑量局麻藥來達到持續麻醉的目的。其不但具有傳統腰麻起效快和效果佳等優點，還具有麻醉用藥量少、鎮痛效果好、麻醉時間可控制和術后頭痛及循環呼吸抑制等不良并發癥少等優點[1]。通過微導管調節麻醉平面的連續腰麻，可同時達到滿足手術要求及降低因麻醉引起的不良生理功能改變的目的[2]。本研究通過對70例擬行骨科下肢手術患者應用連續腰麻和腰-硬聯合麻醉的臨床效果、麻醉用藥量、血流動力學改變、術后并發癥等情況進行對比分析，現報道如下：

表1 兩組麻醉前后平均動脈壓、心率和血氧飽和度變化比較（x±s）

1 資料與方法

1.1 一般資料

經尼日爾馬拉迪省中心醫院醫學倫理委員會討論同意后，收集2009年12月～2011年12月擬行下肢手術ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級的患者70例，在患者知情并簽署知情同意書的情況下，將患者隨機分為連續腰麻組（CSA組）和腰-硬聯合麻醉組（CESA組），各35例。CSA組男20例，女15例；年齡38～84 歲，平均（52.4±8.5）歲；身高 157～182 cm，平均（168.3±14.8）cm；體重 49.6～85.9 kg，平均（65.4±11.7）kg。 CESA 組男19 例，女 16 例；年齡 39～85 歲，平均（53.9±7.8）歲；身高 158～184 cm，平均（169.3±15.3）cm；體重 52.3～87.8 kg，平均（67.1±10.9）kg。手術種類股骨骨折內固定術20例，脛腓骨骨折內固定術17例，截肢5例，全髖關節置換術10例及股骨頭置換術18例。對于存在脊柱畸形導致導管置入困難、穿刺部位感染、癡呆、貧血、凝血功能異常、神經系統疾病及嚴重心、肝、肺、腎等疾病不能耐受手術患者予以排除[3]。兩組性別、年齡、身高、體重等一般情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者進入手術室后常規低流量吸氧，監測心率、血壓和血氧飽和度，同時建立靜脈通路并輸注復方林格液300～500 mL擴容。CSA組：患者取患側向上側臥位后選取L2～3或L3～4椎間隙并采用硬膜外改良Touhy法行硬脊膜外穿刺，穿刺成功后于穿刺針內腔置入Spinocath導管針，將針芯刺入蛛網膜下腔后，插入導管的同時拔出腰麻針，于蛛網膜下腔內留置導管1～2 cm并于其末端通過直徑為0.2μm的過濾器接注射器。妥善固定后囑患者平臥，向導管內勻速注射0.5%左旋布比卡因（珠海潤都民彤制藥有限公司生產，國藥準字：H20050403）1.2 mL。CESA組：患者取患側向上側臥位后選取L2～3或L3～4椎間隙并選用腰麻-硬膜外聯合穿刺針，穿刺成功后以0.1 mL/s的速度勻速向蛛網膜下腔頭側端注入同樣的0.5%左旋布比卡因2 mL，完成注藥后向頭側端硬膜外腔置入導管3 cm并保持原位10～15 min。兩組患者術中視阻滯情況及手術需要，適量追加麻醉藥以達到滿意的麻醉效果。

1.3 術中處理及麻醉效果評定

術中若血壓下降且收縮壓下降程度大于基礎血壓的20%或低于90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時給予麻黃素5～10 mg；心率下降且低于55次/min時給予阿托品0.3～0.5 mg；若出血量過大視術中具體情況給予輸血。觀察并記錄麻醉給藥前（T1）、麻醉后 30 min（T2）、麻醉后 60 min（T3）、術后（T4）及麻醉后最低值（T5）時的平均動脈壓、心率和血氧飽和度等指標；每隔1 min采用針刺法和改良Bromage分級法評定感覺及運動神經阻滯情況；同時觀察并記錄兩組圍術期并發癥及副作用的情況。改良的Bromage標準[4]中無運動阻滯者為0級，髖關節被阻滯但膝和踝關節可活動者為Ⅰ級，髖和膝關節被阻滯但踝關節可活動者為Ⅱ級，髖、膝及踝關節均被阻滯者為Ⅲ級。麻醉效果的評定標準[5]：術中安靜及無不適主訴者為優，患者輕度不適癥狀但經對癥處理后可完成手術者為良，患者術中不適明顯且經處理后不能堅持手術者為差。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件處理所收集的實驗數據，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉前后平均動脈壓、心率和血氧飽和度變化比較

兩組平均動脈壓T5與術前相比顯著下降，差異有統計學意義（P＜0.05），而且CESA組較CSA組平均動脈壓下降明顯，差異有統計學意義（P＜0.05），心率及血氧飽和度兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組感覺和運動阻滯參數、麻醉效果及Bromage評分比較

兩組患者感覺和運動阻滯參數、麻醉效果評定及Bromage評分結果比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2、3。

表2 兩組感覺和運動阻滯參數比較（x±s，min）

表3 兩組麻醉效果和Bromage評分比較（例）

2.3 兩組麻醉后不良反應及輔助藥用量比較

CESA組出現低血壓、心動過緩、呼吸抑制及惡心嘔吐等不良反應患者明顯多于CSA組，差異有統計學意義（P＜0.05），在輔助藥麻黃素用量上CESA組顯著多于CSA組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組麻醉后不良反應及輔助藥用量比較[n（%）]

3 討論

通過本次研究筆者發現，目前接受骨科下肢股骨及脛腓骨骨折內固定術、截肢、全髖關節置換術及股骨頭置換術等手術人群以中老年患者為主。這一人群的全身性生理功能開始退化且并發疾病較多，因此對于麻醉和手術的耐受能力相對較差[6]。維持生命體征的平穩是手術成功的關鍵所在，特別是維持能夠保障心、腦、肝等重要功能器官供氧平衡的血流動力學的穩定，所以正確選擇麻醉的方式可以為手術的成功保駕護航。

中老年人常常并發多種心腦血管疾病，常因血管貯備降低而引起血流動力學改變[7]。單次腰麻因對阻滯平面控制較差的缺點，常引起血壓的大幅度波動，而且受單次用藥的麻醉時間限制；連續硬膜外麻醉不但對患者的呼吸及循環等系統引起不良反應，而且由于其屬于不完全阻滯常需要加用輔助用藥引起呼吸及循環抑制，另外由于中老年人常伴有脊柱的退行性病變會引起阻滯效果不佳、麻醉平面異常和毒性反應等不良現象[8]。腰-硬聯合麻醉具有單次腰麻和連續硬膜外麻醉的優點，但易引起生命體征波動大、全脊麻、局麻藥中毒及麻醉效果不佳等現象的出現。連續腰麻導管Spinocath管內針的成功應用大大降低了以往腰麻后頭痛及神經系統并發癥如馬尾綜合征等的發生[9]。另外本次研究所用的麻醉藥為布比卡因的左旋體，即左旋布比卡因，屬于長效酰胺類局麻藥。硬膜外給藥后半小時即可達到血藥濃度峰值，其代謝場所為肝臟并經尿液和糞便排泄代謝產物，其具有作用時間長、麻醉效能佳及心臟、神經系統毒性小等優點[10]。

通過本次研究，筆者發現兩組心率、血氧飽和度、感覺和運動阻滯參數及麻醉效果評定結果比較，差異無統計學意義，說明兩種麻醉方法的麻醉效能相當，均能達到手術要求。而CSA組出現低血壓、心動過緩、呼吸抑制及惡心嘔吐等不良反應患者明顯少于CESA組，差異有統計學意義（P＜0.05），而且在輔助藥麻黃素用量上CESA組顯著多于CSA組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對于蛛網膜下腔阻滯低血壓的發生原因可能為被阻滯的交感神經節前纖維引起小動脈擴張、周圍血管阻力下降、回心血量減少及心排量降低等。而腰-硬聯合麻醉的最高阻滯平面相對較高及達最高阻滯平面時間相對較快等原因引起骨骼肌松弛，從而削弱了其肌泵作用引起回心血量減少并導致血壓降低。連續腰麻的分次給藥充分代償了因肌泵作用削弱引起的血流動力學改變[11]。

綜上所述，連續腰麻應用于下肢手術具有麻醉用藥量少、鎮痛效果好、麻醉時間可控制、血流動力學穩定、可控性強及不良反應少等優點，尤其適用于中老年患者的下肢手術。

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