兩種手法手轉胎頭術在頭位難產中的應用

賀艷輝

（湘潭縣人民醫院婦產科，湖南 湘潭 411228）

胎頭位置異常中持續性枕橫位、枕后位是最常見的兩種，能占到頭位難產總數的68.63%[1]，成功的手轉胎頭術，為經陰道分娩創造了條件，是降低剖宮產率的有效手段之一。現就我院近4年來手轉胎頭糾正枕式異常238例進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性資料分析方法，對2007年10月1日至2011年10月1日在本院分娩總數3513例，其中陰道分娩2178例，剖宮產1335例，陰道試產者中379例宮口擴張進入活躍期出現延長或停滯超過2h，給予人工破膜手摸矢狀縫及耳廓方向確診枕橫位或枕后位。我們隨機選擇238例，采用兩種手法分為A、B兩組進行手轉胎頭，糾正胎方位，孕婦年齡20～38歲，平均27.3歲，初產婦193例，經產婦45例，孕周37+4～41+5周，平均39+3周。其中枕橫位162例，枕位后位76例，宮口擴張達4～5cm以上，先露部位于棘上1cm至棘下2cm。

1.2 手轉胎頭的條件

所有產婦需具備①無骨盆狹窄，無明顯頭盆不稱，頭盆四項總評分≥11分[2]（骨盆大小，胎兒體質量、胎頭位置、產力強弱）。②宮頸擴張進入活躍期4～5cm后出現延緩或停滯，內診檢查發現枕橫位或枕后位。③胎心良好，無胎兒宮內窘迫，估計胎兒體質量＜4000g。④產婦情況良好，無嚴重合并癥及并發癥，有堅定的陰道試產的信心。⑤無前置胎盤，胎盤早剝。⑥術前簽署知情同意書。

1.3 方法

同意手轉胎頭術患者取膀胱截石位，常規消毒外陰，做陰道檢查以了解骨盆徑線，明確宮口擴張情況，先露高低及胎方位，用觸摸胎頭顱縫及耳朵法明確胎方位，未破膜者先行人工破膜，238例產婦隨機分為A、B兩組，兩組患者年齡、胎次、胎兒體質量均無統計學意義。

A組方法：在宮縮間歇期，將右手食指與中指伸入陰道內與矢狀縫平行，食指與中指成30°夾角，指端位于小囟門處，在宮縮時緩慢旋轉胎頭，右枕后位作順時針旋轉90°，左枕后位作逆時針方向旋轉90°；枕橫位旋轉45°。同時，術者另一手可在腹壁外恥骨聯合上方幫助胎肩及胎背向前旋轉，旋轉成功后手不急于抽出，應觀察胎兒有無隱性臍帶脫垂，胎頭位置有無回旋。若無，則等待2～3次宮縮后，胎頭固定于枕前位時將手指抽出。B組方法：宮縮間歇期右手伸入陰道內，若胎頭位置低，與產道嵌合過緊，可上推胎頭使其松動，但不宜超過坐骨棘平面；若宮縮乏力，可靜滴催產素加強宮縮；手進入產道時，若產婦不能耐受，可給予丁卡因凝膠黏膜浸潤麻醉減少不適。宮縮間歇期拇指與其余四指自然分開，輕握住胎頭，如為右枕橫位則順時針轉45°至右枕前位，左枕橫位則逆時針旋轉45°，右枕后位、左枕后位分別以同法旋轉90°，旋轉同時，助手雙手放在產婦腹壁一側，推動胎肩及胎背向腹正中線旋轉，旋轉成枕前位后手暫不松開，待宮縮時囑產婦屈膝大腿緊貼腹壁，雙腿外展，屏氣用力促胎頭下降，等待2～3次宮縮，先露達棘下2cm后，最大徑線超過中骨盆平面，可停止旋轉，手術結束。囑產婦取胎兒背側俯臥位，左枕橫、左枕后行左側側俯臥位；右枕橫、右枕后行右側側俯臥位，床頭抬高40°～60°，側臥時產婦微躬腰部，含胸屈膝，將大腿上收至與產婦脊柱縱軸成90°角，腹前側壁貼向床墊，觀察30min～1h。若仍未見肛門松馳及排便感，則再次行內診檢查，若枕式仍為異常，需重新評估轉位成功陰道分娩的可能性，對堅定信心陰道試產者，并具備條件的產婦，進行再次轉位，宮頸部分水腫可用手指擴張宮口。當胎心正常，產瘤形成達棘下3cm后，可產鉗助產分娩；若胎先露不再下降或產婦放棄再次轉位，則剖宮產分娩。

1.4 轉位成功的標志

胎兒以枕前位自陰道自然分娩或助產分娩，轉位失敗的標志為剖宮產結束分娩。

1.5 統計學處理 計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，均采用

SPSS17.0統計軟件包進行分析，P＜0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 分娩方式

238例胎方位異常手轉胎頭者，其中枕橫位162例，枕后位76例，成功178例（其中枕橫位132例，枕后位46例），總成功率74.79%，枕橫位成功率81.48%，枕后位成功率60.53%，兩組比較如下表1。

表1 兩組手轉胎頭成功率比較

2.2 新生兒情況

新生兒出生體質量2650～4100g，平均3520g，新生兒出生時評分：178例中有150例出生后1分鐘評分Apgar評分≥8分，有28例出生1分鐘Apgar評分6～7分，經吸氧后5分鐘Apgar評分10分。

2.3 并發癥

178例手轉胎頭過程中，無1例臍帶脫垂，胎盤早剝，新生兒死亡，重度窒息。其中1例枕后位轉至枕前位，陰道自然分娩的巨大兒接產時產婦軟產道Ⅲ°裂傷，經縫合愈合良好，助產分娩的38例中產鉗占30例，胎吸8例，其中產鉗助娩2例新生兒面部有壓痕，24h后消失，隨訪1年無遠期并發癥。

3 討 論

近10年來，我國的剖宮產率以驚人的速度增加，高剖宮產率使產科中青年醫師失去了處理頭位難產的技能，剖宮產率也因此繼續上升，形成惡性循環。提倡陰道分娩，提高處理頭位難產的能力已成為當務之急[1]。臨產后，胎頭位置異常，如枕橫位、枕后位，常常因為胎頭俯屈不良和內旋轉受阻等引起相對頭盆不稱、產程停滯、宮縮乏力、先露下降受阻而導致難產，是頭位難產的主要原因[1]，徒手旋轉可以使枕橫位及枕后位變為枕前位，有利于胎頭俯屈，使胎頭通過骨盆的徑線縮小，產程可以順利進展，從而降低了剖宮產率[3]。因此，胎頭旋轉成功與否是能否由陰道分娩的關鍵，當然也離不開產婦堅定的陰道試產的決心。旋轉成功者，即使頭盆輕微不稱，也可能助產由陰道分娩，而旋轉失敗者即使頭盆相稱，也可能需行剖宮產術。旋轉胎頭時機選擇非常重要，臨產早期的枕橫位、枕后位多數將自然轉至枕前位分娩，不必過早干預，胎頭內旋轉的動作是伴隨胎頭下降來完成的，因而選擇進入活躍期處理枕式異常，才是旋轉胎頭的時機[4]。多種資料表明，宮口開大6～8cm，先露棘下1～2cm為最佳轉頭時機。

本資料手轉胎頭分為A、B兩種方法，A方法僅用兩手指，宮縮時協助胎頭旋轉，適合于胎先露達棘下1cm至棘下2cm的患者，對產婦產生的恐懼心理小，易于接受，且術者不受手大小及技術水平的限制，均能很快掌握，但對胎先露棘下1cm以上者，無法進行，一是查不清枕式，二是無法有效觸及胎頭，不能幫助胎頭旋轉，故選取對象受限，總成功率較低。而B組方法不受先露高低限制，用手握住胎頭，宮縮間歇期大多數能將胎頭轉成枕前位，缺點是施術者手需小巧，且具備產鉗及胎吸助娩的技術；同時要求產婦必須有堅持陰道分娩的信心，產力需足夠，才能配合屏氣用力，推動胎頭下降。但若胎頭不能下降至棘下2cm，仍有可能回轉至原位，這時讓產婦取胎背側俯臥位，床頭抬高40°～60°，利用胎兒本身重力，羊水浮力與子宮收縮力的合力作用，使胎方位從枕后位、枕橫位逐步旋轉至枕前位，等待30min～1h，靜滴催產素加強宮縮，只要產婦及家屬同意繼續試產，胎心正常的情況下，在第二次轉位后絕大部分能從產道分娩。綜上所述，體位改變配合手轉胎頭糾正胎位異常，必要時產鉗或胎吸助娩，更有效地提高了成功率，降低了剖宮產率，減少了母嬰并發癥，提高了圍產質量，值得積極分階段推廣應用，即在住院醫師中推廣A種手法，主治及以上級別醫師推廣B種手法。

[1] 樂杰.婦產科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:193.

[2] 張惜陰.實用婦產科學[M].人民衛生出版社,2003:444.

[3] 凌羅達,顧美禮.難產[M].重慶:重慶出版社,2000:321-334.

[4] 邱要兒.頭位難產采用徒手胎兒旋轉術的時機探討[J].中國實用婦科與產科雜志,2001,17(10):637.