腦心通膠囊治療冠心病心絞痛的臨床療效和安全性薈萃分析

楊 楊，曾令霞

本文收集國內近10年有關腦心通膠囊治療冠心病心絞痛的文獻報道，依據國際循證醫學Cochrane協作網的標準，對腦心通膠囊治療冠心病心絞痛的臨床隨機對照試驗進行了Meta分析，以期更科學地評價腦心通膠囊的臨床療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 檢索萬方學術期刊全文數據庫、中國期刊全文數據庫、維普中文科技期刊數據庫。收集2001年1月—2011年4月腦心通膠囊治療冠心病心絞痛的研究文獻，檢索詞包括腦心通、冠心病、心絞痛。1.2 納入標準 以常規治療或其他藥物治療為對照，治療組是在對照組的基礎上增服腦心通膠囊；研究采用隨機對照設計（RCT），樣本量≥40例，是否采用盲法、有無失訪不限；所納入的病例均為冠心病心絞痛，診斷標準參照國內或國際公認的冠心病心絞痛標準；預期獲得的結局判定標準公認、權威，且至少包括心絞痛改善、心電圖、運動平板檢查、不良反應評定中的1項。

1.3 排除標準 非隨機對照臨床研究者；與其他藥物聯合用藥影響治療因果關系判斷者；描述性研究，無對照組；文獻試驗設計不嚴謹（如診斷及療效判定標準不規范、樣本資料交代不清或不全等），統計方法不恰當；重復發表的文獻。

1.4 文獻篩選與質量評價 由兩名評價員對初步入選的185篇文獻的題目及摘要進行獨立閱讀，在排除明顯不符合納入標準的實驗后，對可能符合納入標準的實驗閱讀全文，以確定是否真正符合納入標準，而后交叉核對。采用修改后Jadad量表計分法進行方法學質量評價，最終對35篇Jadad量表評分為1分以上的文獻進行 Meta分析［1－35］。

1.5 統計學處理 采用Cochrane協作網提供的專用軟件Rev－Man5.0進行Meta分析。研究間的異質性采用χ2檢驗，檢驗水準α＝0.01。根據研究變異的情況選擇運用固定效應模型和隨機效應模型進行合并分析。合并效應值的估計，若為計數資料二分類數據采用相對危險度（RR）及其95%可信區間，計量資料采用權重的均數差（WMD）及其95%可信區間進行點估計及區間估計。采用漏斗圖來判斷是否存在發表性偏倚。

2 結 果

2.1 臨床療效評價

2.1.1 總有效率Meta分析 共有28個隨機對照試驗報道了臨床療效，腦心通膠囊治療組1 841例，對照組1 543例。總愈顯率RR＝1.36，95%CI為［1.25，1.48］，差異有統計學意義（Z＝7.15，P＜0.01）；總有效率 RR＝1.18，95%CI為［1.14，1.22］，差異有統計學意義（Z＝9.09，P＜0.01），可見腦心通膠囊治療組的臨床綜合療效均優于對照組。愈顯率I2＝29.7%，有效率I2＝29.0%，各研究間的變異較小。詳見圖1。

圖1 腦心通膠囊治療心絞痛總有效率森林圖

2.1.2 心電圖療效Meta分析 共有19個隨機對照試驗報道了腦心通膠囊治療冠心病心絞痛對心電圖療效的影響，腦心通膠囊治療組1 117例，對照組914例?？傆@率RR＝1.33，95%CI為［1.19，1.52］，差異有統計學意義（Z＝4.83，P＜0.01）；總有效率 RR＝1.27，95%CI為［1.20，1.34］，差異有統計學意義（Z＝8.08，P＜0.01），腦心通膠囊治療組的心電圖改善效果明顯優于對照組。愈顯率及有效率I2＝0，異質性較小。詳見圖2。

圖2 腦心通膠囊治療心絞痛心電圖有效率森林圖

2.1.3 心絞痛發作頻率的 Meta分析 有10個試驗報道了腦心通膠囊治療冠心病心絞痛對其發作頻率的影響，腦心通膠囊治療組861例，對照組798例。WMD及其95%CI為－1.55［－2.00，－1.11］，差異有統計學意義（Z＝6.84，P＜0.01），腦心通膠囊治療后的心絞痛發作頻率明顯低于對照組，見圖3。I2＝96.4%，認為各研究之間的變異較大，同質性較差。

圖3 腦心通治療心絞痛對其發作頻率的影響

2.1.4 心絞痛持續時間的Meta分析 有7個隨機對照試驗報道了腦心通膠囊治療冠心病心絞痛對其持續時間的影響，腦心通膠囊治療組5 9 1例，對照組5 3 0例。WMD及其9 5%CI為－2.79（－4.07，－1.51），差異有統計學意義（Z＝4.26，P＜0.01），腦心通膠囊治療后的心絞痛持續時間明顯低于對照組。詳見圖4。I2＝96.8%，認為各研究之間的變異較大，同質性較差。

圖4 腦心通治療心絞痛對其持續時間的影響

2.1.5 心電圖ST段改善的Meta分析 有4個隨機對照試驗報道了腦心通膠囊治療冠心病心絞痛對心電圖ST段改善的影響，腦心通膠囊治療組291例，對照組278例。WMD及其95%CI為－0.98［－1.81，－0.15］，差異有統計學意義（Z＝2.31，P＜0.05），腦心通膠囊治療后的心電圖ST段改善程度明顯優于對照組。詳見圖5。I2＝93.9%，認為各研究之間的變異較大，同質性較差。

圖5 腦心通治療心絞痛對心電圖ST段改善的影響

2.1.6 對血脂指標的影響 有11個試驗報道了對總膽固醇的影響，腦心通膠囊治療組589例，對照組542例。兩組差異有統計學意義（Z＝31.11，P＜0.01），I2＝45.1%，中等異質性。有8個試驗報道三酰甘油的影響，腦心通膠囊治療組405例，對照組376例。兩組比較有統計學意義（Z＝7.52，P＜0.01），I2＝98.4%，各研究之間的變異較大，同質性較差。有6個試驗報道高密度脂蛋白的影響，腦心通膠囊治療組298例，對照組298例，兩組差異有統計學意義（Z＝7.77，P＜0.01），I2＝83.4%，各研究之間的變異較大，同質性較差。有8個試驗報道了低密度脂蛋白，腦心通膠囊治療組430例，對照組418例，兩組差異有統計學意義（Z＝7.98，P＜0.01），I2＝97.1%，各研究之間的變異較大，同質性較差。詳見表1。

表1 腦心通膠囊治療冠心病心絞痛對血脂指標的影響

2.2 安全性評價 全部35篇隨機對照試驗中，有13篇文獻報道不良反應類型，7篇報道無明顯不良反應。腦心通膠囊治療組1 270例，對照組1 188例，且治療組中發生不良發應為49例，對照組為51例。不良反應發生率RR＝2.4 6，9 5%CI為［0.73，8.31］，差異無統計學意義（Z＝1.44，P＞0.10）。I2＝75.2%，認為各研究之間的變異較大，同質性較差。文獻中報道的不良反應主要類型包括輕度胃腸道反應、腹瀉、上腹部不適、頭暈、惡心、鼻出血，以胃部不適癥狀居多，臨床服用胃黏膜保護劑后可緩解。

3 討 論

3.1 臨床療效與安全性評價 本研究以臨床療效總愈顯率及總有效率作為結局指標，較為系統的評價了文獻報道的腦心通膠囊治療組與對照組治療冠心病心絞痛的有效性?？傮w來說，腦心通膠囊治療冠心病心絞痛臨床療效明顯優于常規治療方法。

以反映治療后患者的心電圖變化及心絞痛發作情況作為效應指標，認為腦心通膠囊可明顯改善心電圖療效且減少心絞痛的發作頻率及持續時間，其對心肌缺血缺氧的癥狀有明顯的改善效果；以反映治療后患者的血脂指標為效應指標，認為腦心通膠囊可顯著調節冠心病心絞痛患者的血脂水平，其降脂的療效明顯優于對照組。另外，腦心通膠囊治療組與對照組的不良反應發生率差別無統計學意義。由于不良反應較輕微，治療過程中可以對癥處理，目前認為腦心通膠囊具備一定的安全性。

3.2 異質性檢驗情況 本研究已嚴格按照質量評價標準選取Jadad評分為1分以上的隨機對照試驗，按照納入標準將不同研究間的異質性降到最低。在35篇文獻報道中，由于所納入的文獻在病例來源、研究地點、入選標準、診斷標準、干預措施、結局指標等方面不完全相同，因此各研究間仍存在變異。在臨床療效及心電圖療效總愈顯率及總有效率的Meta分析中，認為各研究間的同質性較好；但在血脂指標及不良反應發生率的評價方面，各研究間的變異較大，同質性較差。

腦心通膠囊主要由黃芪、水蛭、地龍、全蝎、當歸、川芎、丹參、赤芍、紅花、桂枝、牛膝等中藥組成?，F代西醫研究認為腦心通膠囊具有改善和恢復血管內皮細胞功能作用，改善心肌缺血部位的側支循環和組織供血，能夠減輕缺血引起的心肌細胞變性和壞死，可明顯抑制血栓形成，具有降脂、緩解心絞痛作用，對冠心病和心絞痛引起的胸悶、胸痛均有良好的治療作用，但仍需開展大樣本、多中心的臨床研究來觀察其長期效應及安全性。

近年來國內有不少學者致力于對腦心通膠囊治療冠心病心絞痛的臨床療效的研究，但各研究間存在著研究規模小、研究人群局限、研究指標分散和結果不一致的問題。通過應用Meta分析，不但提高了統計檢驗的功效，也使合并后的結論比單個研究更全面可靠。

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