替羅非班聯合冠脈內血栓導管抽吸對急診ST段抬高心肌梗死患者PCI術血運重建的影響

鄧志華，袁 勇，馮 力，董劍廷，韓 瑩，孫艷香，李 飛

梗死相關動脈血運重建被認為是治療ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）最有效的方法，急診標準經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術對梗死相關動脈的開通尤為有效，但臨床中部分ST段抬高患者，即使充分使用抗血小板及抗凝藥，包括使用替羅非班藥物，仍然存在PCI術后梗死相關動脈血運重建不夠理想，影響患者預后。觀察2008年—2010年使用欣維寧聯合冠脈內血栓導管抽吸，輔助STEMI患者PCI治療，取得一定效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月—2010年12月入院并確診為STEMI并同意急診PCI術患者98例，男55例，女43例，隨機分為兩組。A組（替羅非班聯合血栓抽吸）46例，B組（替羅非班）52例。STEMI診斷標準：缺血性胸痛的臨床表現；新出現的2個或2個以上相鄰導聯在J點上的ST段抬高（V1，V2或V3≥0.2mV，其他導聯≥0.1mV）；血清心肌壞死標志物濃度呈典型上升和逐漸下降或快速的上升和下降；影像學改變（心肌灌注減少或消失，室壁運動異常或冠狀動脈造影可見罪犯血管為新鮮血栓堵塞）［1］。符合2002年中華醫學會心血管學分會等制定《急性心肌梗死急診經皮冠狀動脈介入治療指南》IA類適應證［2］。

1.2 方法 所有患者急診冠脈造影前均于急診室頓服阿司匹林3 0 0mg和氯吡格雷3 0 0mg。行PCI術前給予普通肝素5 000～10 000U（100U／kg），手術時間超過2h再根據活化凝血時間結果適量補充。標準PCI方法：選擇6F指引導管，先用0.014普通軟導絲或中等硬度導絲通過病變部位，經導絲直接送血栓抽吸導管至血栓部位遠端約2cm處，導管尾端接50 mL注射器手動持續負壓抽吸，同時緩慢后撤導管，并使之通過病變部位。根據造影結果可以多次反復抽吸至血栓影消失或減小，前向血流改善。充分抽吸后記錄治療血管心肌梗死溶栓（TIMI）及TIMI心肌灌注分級（TMPG）血流的變化，然后根據病變特點選擇合適直徑的支架，進行支架置入術，術中盡可能按規定的正常標準釋放壓力一次擴張支架球囊到位。記錄梗死相關血管血流情況，并與術前造影結果進行比較。替羅非班使用方法：冠脈造影后血栓抽吸前冠脈內推注10μg／kg，繼以0.15 μg／（kg·min）靜脈滴注持續36h。B組不使用血栓抽吸導管，替羅非班的用法同A組。所有患者均動態觀察各項指標。

1.3 觀察指標 罪犯血管前向血流TIMI分級及TMPG分級；術后2h心電圖ST段回落大于50%的發生率、心肌磷酸激酶同工酶（CK－MB）峰值、CK－MB峰值時間，術后2h內胸痛緩解率及再灌注心律失常發生率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示。采用t檢驗；卡方檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者基本情況 兩組患者性別、年齡、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、吸煙等無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者術中即刻血流情況 A組患者PCI術中TIMI血流3級者明顯高于B組（P＝0.04）；A組患者PCI術中TMPG血流3級者明顯高于B組（P＝0.04）。詳見表2。

表2 兩組PCI術中即刻血流比較 例（%）

2.3 兩組患者術后再灌注間接指標比較 兩組患者PCI術后2h心電圖ST段回落大于50%的發生率、CK－MB峰值、CK－MB峰值時間，術后2h內胸痛緩解率及再灌注心律失常比較差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組術后再灌注的間接指標

3 討 論

冠狀動脈內斑塊破裂、繼發血栓形成導致冠狀動脈急性閉塞為急性心肌梗死主要發病機制。因而迅速開通梗死相關動脈，縮小梗死面積，對改善近遠期預后具有重要意義。在開通梗死相關動脈的治療方法中，急診PCI被公認為是最有效的方法。急診介入治療能有效開通心外膜下冠狀動脈血管，但血管開通未必都能得到充分的心肌灌注，如何解除微血管的堵塞，迅速、完全地恢復心肌組織的灌注，恢復前向血流，成為目前困擾心血管介入醫生的難題。冠狀動脈血流TIMI分級和TMPG是臨床上常用的心肌灌注水平的評價直接指標。TMPG通過造影劑回流時的分布和密度可以了解心肌供血情況，主要反映心肌組織水平再灌注的程度及范圍［3］。2h內ST段回落大于50%，2h內出現再灌注性心律失常、胸痛2h內緩解、CK－MB峰值提前等為臨床判斷再灌注的常用間接指標［4］。

替羅非班屬于血小板糖蛋白（glycop rotein，GP）Ⅱb／Ⅲa受體拮抗藥，是目前國內臨床所應用的最強的抗血小板聚集藥，它通過其強有效的抗血小板作用，減少病變部位血栓負荷，抑制血小板激活過程中縮血管和炎癥物質釋放，減少PCI過程微血栓脫落和微栓塞的發生［5，6］，可明顯提高梗死相關血管術后TIMI 3級血流TMPG 3級血流的比例，增加心肌組織水平的再灌注。同時，冠狀動脈內血栓抽吸裝置是近年來針對冠狀動脈內血栓專門設計的。血栓抽吸裝置在病變近段主動抽吸，研究發現［7］它可以抽出血栓及粥樣物質，增加心肌的再灌注，并且操作簡單，不阻斷血流。目前已廣泛應用于臨床中。

然而，在急性ST段抬高性心肌梗死患者中處于完全或次全閉塞的“罪犯”血管，血栓負荷重，替羅非班在局部藥物濃度相對較低，不能有效發揮抗血小板作用，不能在短時間內減少血栓負荷［8］，另外在急診冠脈介入治療過程中，常常可能招致斑塊和血栓的碎裂與脫落，引起遠端大量微小血管栓塞，造成所謂的“無復流”或“慢血流”現象［9］，從而降低了該藥物的療效。血栓抽吸導管能在介入治療中較短時間內明顯減少血栓負荷，使“罪犯”血管恢復前向血流，提高病變處替羅非班的藥物濃度，更好地發揮替羅非班在病變局部的抗血小板作用，從而進一步減少病變處的血栓負荷［7］。

本研究結果顯示，在STEMI患者行PCI時聯合使用冠脈內注入欣維寧及冠脈內抽吸導管抽吸血栓的方法，顯著提高PCI后梗死相關血管TIMI 3級血流、TMPG 3級血流，術后心電圖ST段明顯回落，CK－MB峰值下降、CK－MB峰值時間提前、再灌注性心律失常發生率增加、胸痛癥狀明顯緩解，這提示聯合使用欣維寧及冠脈內血栓導管抽吸不僅可以改善心外膜下血管的開放，也可以改善心肌組織水平灌注，改善了遠端微循環的功能，預防無復流的發生，并降低了“無復流”現象的發生率。

因此，對血栓負荷較重的患者，常規采用血栓抽吸術聯合冠狀動脈內應用替羅非班，改善心肌組織水平灌注不失為一種安全和行之有效的方法，本研究未對再發心肌梗死、心源性死亡、靶病變再次血運重建（TLR）、靶血管再次血運重建（TVR）等主要心血管不良事件（MACE）的發生情況進一步分析，其遠期效果及對于患者長期預后的影響有待于進一步大規模的臨床研究。

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