解毒活血中藥對急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后CD40－L及tPA的影響1）

盧正華，孔 剛，宮麗鴻

在我國急性冠脈綜合征（actue coronary syndrome，ACS）已經(jīng)成為一組常見的嚴重心血管疾患。現(xiàn)代醫(yī)學認為ACS的病因具有多元性，是對炎癥、斑塊破裂、繼發(fā)性血栓形成、進行性機械性狹窄以及血流動力學閉塞的病理反應(yīng)［1］。炎性因子與ACS及斑塊穩(wěn)定性具有相關(guān)性。白細胞分化抗原40及其配體（CD40－CD40L）信號通路在ACS炎癥免疫調(diào)節(jié)中發(fā)揮作用，組織型纖溶酶原激活劑（tPA）是纖維蛋白溶解系統(tǒng)的重要組成部分，它可使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而激活纖溶系統(tǒng)。炎癥學說中的各種病因和介質(zhì)均可歸于中醫(yī)毒邪學說的內(nèi)毒和外毒，通過檢測解毒活血中藥對急性冠脈綜合征患者冠脈介入（PCI）術(shù)后CD40－L及組織型纖溶酶原激活劑（tPA）的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷按美國心臟學會及美國心臟病協(xié)會（ACC／AHA）制定的標準［2］。除外有擴張型心肌病、心臟瓣膜病、心房纖顫，主動脈夾層，血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤，肝腎功能嚴重損害和近1個月有手術(shù)或外傷史的患者。參照《中醫(yī)心病診斷與療效標準》并結(jié)合臨床實際辨證，中醫(yī)證型為熱壅血瘀型：胸部悶痛，煩躁，氣短甚則不能臥，氣急，心悸，身熱，面赤，煩渴喜飲，苔黃膩，質(zhì)紅或絳，脈滑數(shù)或數(shù)實。

1.2 臨床資料 選取心內(nèi)科2009年1月—2010年1月收治的ACS患者50例，按隨機數(shù)字表法分為兩組。治療組25例，男15例，女10例；年齡50歲～73歲（53.00歲±6.45歲）；發(fā)病至就診時間3h至3d。對照組25例，男14例，女11例；年齡50歲～75歲（53.00歲±5.75歲）；發(fā)病至就診時間4h至3d。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組PCI術(shù)前按常規(guī)給予氯吡格雷75mg／d和阿司匹林100mg／d，至少3d，如果緊急PCI即術(shù)前給予負荷量的氯吡格雷600mg和阿司匹林300mg，如無禁忌證則PCI術(shù)后常規(guī)治療（如阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯類、低分子肝素，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑、他汀類藥物）30d。治療組在此基礎(chǔ)上加服解毒活血湯。藥物組成：金銀花60g，玄參60g，當歸30g，甘草15g。水煎服，每日1劑，30d為1療程。藥物由遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院藥劑科提供。

1.4 檢測方法

1.4.1 冠脈造影（CAG） 采用經(jīng)皮Seldinger穿刺法或經(jīng)橈動脈穿刺法選擇性冠脈造影術(shù)，造影體位采用常規(guī)的蜘蛛位（左前斜50°＋足位25°），肝位（右前斜30°＋足位25°），左肩位（左前斜50°＋頭位25°），右肩位（右前斜30°＋頭位25°），右冠動脈采用常規(guī)左前斜50°，右前斜30°。冠脈病變以血管直徑狹窄≥50%為陽性，PCI患者植入支架。

1.4.2 生物標志物檢測 PCI術(shù)前及PCI術(shù)后用藥30d后采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）分別測定CD40－L、tPA水平。

1.5 療效判定標準 顯效：療效指數(shù)≥70%；有效：療效指數(shù)≥30%，＜70%；無效：療效指數(shù)＜30%。

1.6 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分比較 （見表1）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較（x±s） 分

2.2 兩組中醫(yī)證候療效（見表2）

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較

2.3 兩組血清CD40－L及tPA比較（見表3） 治療組治療后CD40－L及tPA水平下降更明顯（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后血清CD40－L及tPA比較（x±s） ng／mL

3 討 論

ACS屬于中醫(yī)學中胸痹、真心痛等范疇，主要中醫(yī)病機是熱毒瘀結(jié)，脈絡(luò)瘀阻。因熱毒與瘀血互結(jié)，壅滯心脈，導(dǎo)致心脈閉阻不通，引起胸悶胸痛等一系列癥狀。炎癥反應(yīng)則歸于中醫(yī)毒邪學說的內(nèi)毒或外毒［3］。毒邪致病后，臟腑氣機失調(diào)，氣血運行不暢，瘀毒互結(jié)，相互促生，日久腐筋傷脈，導(dǎo)致胸痹、真心痛的發(fā)生。血瘀之病機貫穿于ACS發(fā)病的整個過程，這與ACS斑塊潰瘍、糜爛、炎癥細胞浸潤、出血等系列病理改變有極其相似之處，符合中醫(yī)“內(nèi)生癰瘡”的病理表現(xiàn)。并且PCI術(shù)后，不可避免的對血管造成一定的損傷，使血管局部形成瘀血。冠心病血瘀證患者在動脈粥樣硬化病理過程中可能較非血瘀證患者存在更為嚴重的慢性炎性反應(yīng)［4，5］。因此，解毒活血法在ACS的治療過程中起著至關(guān)重要的作用。

目前CD40－CD40L及tPA等炎性因子已作為ACS患者PCI術(shù)后危險因子，受到廣泛關(guān)注。CD40－CD40L信號通路在AS炎癥免疫調(diào)節(jié)中的作用日益明確［6］。CD40分子是一典型的型跨膜蛋白，由277個氨基酸組成，包括細胞外區(qū)、跨膜區(qū)和細胞內(nèi)區(qū)，它也屬于TNF受體家族細胞因子。CD40基因定位于第20號染色體，它主要表達于B細胞發(fā)育和分化的各個階段。近年研究發(fā)現(xiàn)，單核細胞、巨噬細胞、內(nèi)皮細胞、樹突狀細胞和上皮細胞亦能表CD40［7，8］。tPA是纖維蛋白溶解系統(tǒng)的重要組成部分，由血管內(nèi)皮細胞分泌，貯存并釋放入血液循環(huán)，它可使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶而激活纖溶系統(tǒng)。凝血與纖溶系統(tǒng)功能變化在冠心病發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用［9］。

本研究將解毒活血法應(yīng)用于治療ACS的PCI術(shù)后患者，解毒活血湯由金銀花、玄參、當歸、甘草組成，其中金銀花、玄參為君藥，金銀花清熱解毒，玄參滋陰涼血清熱；當歸為臣藥能養(yǎng)血活血、化瘀散結(jié)；甘草為使調(diào)和諸藥。全方共奏清養(yǎng)結(jié)合、毒瘀并祛之功效。解毒活血湯原為治療熱毒型脫疽的常用方劑，現(xiàn)代藥理研究認為，本方具有抗凝及抑制血栓形成、抗炎、鎮(zhèn)痛、保肝等作用。與常規(guī)治療比較，結(jié)果表明解毒活血中藥能明顯降低炎性因子CD40－L及tPA表達的水平，改善ACS患者胸悶痛、心悸、氣短等中醫(yī)證候表現(xiàn)，抑制炎癥因子表達，從而彌補了介入治療ACS的不足。提示解毒活血法可能可以更顯著的降低CD40－L和tPA，從而降低血管內(nèi)的炎癥反應(yīng)。這為解毒活血湯用于ACS的治療提供了臨床依據(jù)。

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