肝硬化患者脾切除術(shù)后血小板變化情況及臨床意義分析

譚崇友

（湖北省宜昌市長陽土家族自治縣人民醫(yī)院內(nèi)科，湖北 宜昌 443500）

隨著現(xiàn)代人生活節(jié)奏的加快，飲食不規(guī)律，喝酒酗酒者增加，導(dǎo)致肝炎肝硬化的患者越來越多，門脈高壓、外周血細胞減少（主要表現(xiàn)為血小板數(shù)目的減少）和脾亢肝常出現(xiàn)在肝臟硬化晚期的患者[1,2]。臨床研究表明脾切除術(shù)能夠有效治療血細胞減少癥，但是近年來臨床上開始出現(xiàn)脾切除術(shù)后開始出現(xiàn)血小板數(shù)目不變甚至增加的患者，為徹底查明此種情況，選擇臨床上86名脾切除術(shù)患者進行研究，觀察其術(shù)后血小板數(shù)量的變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇從2008年7月至2011年11月的患有肝硬化患者作為研究對象，其中有男性患者52名，女性患者32名，年齡介于32～64之間，平均年齡44.5歲。患者已經(jīng)確診為肝硬化患者且臨床檢查伴有門脈高壓，脾亢和血小板減少癥。確定進行脾切除術(shù)，肝功能分級采用Child-Pugh分級[3]。

1.2 方法

外周血常規(guī)檢查采用全自動血球計數(shù)儀計數(shù)血小板的數(shù)量;肝功能檢測采用全自動生化分析儀檢測肝功; 為了評價患者骨髓造血情況，需要進行骨髓穿刺術(shù)，在手術(shù)前需要進行檢測的項目包括：凝血全套、血常規(guī)、肝脾B超、肝功能，并且在術(shù)后第5天和第10天需要對患者的血常規(guī)、肝功能進行復(fù)檢。

2 結(jié) 果

從以下四個方面來分析脾切除術(shù)后血小板的變化情況。

2.1 臨床病例資料

對臨床86名肝硬化患者的情況進行分類統(tǒng)計，例如病例數(shù)，性別等進行分類，便于與術(shù)后血小板數(shù)目變化進行分析。見下表1。

表1 臨床病例資料

2.2 脾切除手術(shù)后血小板的恢復(fù)情況與Child-Pugh分級關(guān)系以及術(shù)前外周血小板計數(shù)與Child-Pugh分級沒有聯(lián)系。（r=-0.175，P=0.156），但手術(shù)后血小板計數(shù)都與Child-Pugh分級沒有顯著性差異，肝功能損害越輕，血小板恢復(fù)容易恢復(fù)至正常（r分別為-0.273、-0.275，P值分別為0.025、0.034），結(jié)果見表2。

2.3 脾切除手術(shù)后血小板恢復(fù)情況與術(shù)前骨髓增生的聯(lián)系術(shù)前骨髓增生明顯的患者有82.7%，其中包括骨增生明顯突出的患者，占12.8%，但也有骨髓增生降低的患者，占4.6%。沒有骨髓增生嚴重降低或增生異常活躍的患者。其中4例骨髓增生或降低的患者中有2例外周血血小板在切脾后恢復(fù)正常。同時有39例患者的外周血血小板不能恢復(fù)正常，其中的24例明顯骨髓增生嚴重，12例骨髓增生異常活躍，骨髓增生降低則有3例。有研究發(fā)現(xiàn)，骨髓增生情況與患者血小板計數(shù)沒有相關(guān)性，即術(shù)前血小板計數(shù)、術(shù)后5d血小板數(shù)和術(shù)后10d血小板計數(shù)的變化不影響骨髓增生的情況 （r分別-0.162、-0.032、-0.110，P值分別為0.302、0.997、0.997）。另外我們檢測患者術(shù)前骨髓穿刺涂的巨核細胞數(shù)量，發(fā)現(xiàn)巨核細胞數(shù)量與患者手術(shù)前后的血小板計數(shù)沒有關(guān)聯(lián)性 （r分別為- 0.132、0.007、0.076，P值分別0.485、0.991、0.991），結(jié)果見表2。

表2 脾切除手術(shù)后血小板數(shù)量與Child-Pugh分級和骨髓增生情況的聯(lián)系

2.4 性別對脾臟切除之后血小板恢復(fù)的影響

A級患者的性別對于脾臟切除后的血小板恢復(fù)沒有統(tǒng)計學(xué)上差異（P＞0.05）

2.5 年齡對于脾切除后血小板恢復(fù)情況的影響

以44歲作為年齡段的劃分，檢測A級和B級患者在切除脾臟后的血小板數(shù)量。兩者參數(shù)對比顯著性差異不大，并沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

此次研究結(jié)果顯示，A、B、C三Child-Pugh級別的肝硬化的患者中，血小板數(shù)目增加比例分別為85.7%，81.5%，76.5%這項數(shù)據(jù)表明，脾切除術(shù)對于血小板數(shù)目的恢復(fù)有效果，并且因為比例較高，所以效果較為良好，從等級上分析肝臟功能越好，血小板的恢復(fù)效果越好。說明肝臟的損傷程度與術(shù)后血小板的恢復(fù)是相關(guān)的。

關(guān)于臨床上出現(xiàn)的術(shù)后血小板數(shù)目減少，并且與等級的不相關(guān)性，經(jīng)過實驗分析大致可得出如下原因：①直接破壞平臟，血小板的生成及貯存場所受到破壞，同時機體代償尚未形成，這極有可能是血小板降低的最主要原因[4]。②由于肝硬化病情的進展，生產(chǎn)血小板生成素（TPO）的主要場所肝臟被破壞，導(dǎo)致血清中的TPO濃度減低。在臨床手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，切除脾臟后外周血中的TPO會有一定的升高而生產(chǎn)的血小板增加。但肝移植手術(shù)血小板的恢復(fù)則有一定滯后性，血小板是在TOP濃度升高后才出現(xiàn)回升。其原因有可能是脾臟被切除機體的自然反應(yīng)導(dǎo)致TPO的升高，但若是肝功能被破壞則影響TPO間接導(dǎo)致血小板恢復(fù)困難[5]。③脾切除后自身免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的細胞免疫和體液免疫，產(chǎn)生的免疫因子可能會破壞血小板，或者造成血小板凝集，也有可能被巨噬細胞識別并吞并，這個原因也會從很大程度上減少血小板的數(shù)目[6]。

肝硬化的患者一般認為骨髓增生低下的患者并不適宜進行脾切除術(shù)，但本次試驗為了研究的科學(xué)性，全面性，對于骨髓增生功能底下的患者也進行了脾切除術(shù)，而且結(jié)果顯示良好，多數(shù)患者的血小板數(shù)目均恢復(fù)到正常水平，由于骨髓增生低下的患者數(shù)目較少，不能進行統(tǒng)計學(xué)分析，但是從某種程度上講也能夠反映出骨髓功能低下的患者進行脾切除術(shù)的可行性，而且真正的應(yīng)用還需進一步驗證。本次試驗從四個方面闡述了脾切除術(shù)后不同因素對于血小板數(shù)目的影響，研究表明肝功的等級和骨髓增生的活躍與否是血小板數(shù)目恢復(fù)的主要原因，同時因為這兩項指標能夠在術(shù)前通過儀器測出，可以預(yù)測出血小板的恢復(fù)情況。而性別和年齡的因素影響相對較小，無統(tǒng)計學(xué)意義。也就可以忽略其對血小板數(shù)目變化的影響。

通過此次實驗的研究數(shù)據(jù)表明脾切除能夠有效地恢復(fù)因為肝硬化而造成的血小板數(shù)目降低的現(xiàn)象，排除了臨床上少見的血小板數(shù)目不變甚至增加的不穩(wěn)定現(xiàn)象。而術(shù)前的肝功檢測和骨髓穿刺的檢查成為檢測血小板數(shù)目恢復(fù)能力的監(jiān)測指標，臨床上可以根據(jù)這兩項指標判斷是否進行脾切除術(shù)，同時也能推測出術(shù)后的效果如何。對于臨床治療具有重大意義。

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