398例瘢痕子宮再次妊娠的臨床分析

孫菊英 張占化

（1 平頂山市婦幼保健院，河南 平頂山 467000；2 平煤鐵運處衛生所，河南 平頂山 467000）

隨著剖宮產率的逐年增加，瘢痕子宮再次妊娠率相應也隨之增加，剖宮產術后再次妊娠的分娩方式已成為困擾產科醫師的難題。有專家對美國人Graigin 提出的“一次剖宮產，永遠剖宮產”的觀點持否定態度[1,2]。現回顧性分析我院2006年1月至2010年12月的瘢痕子宮足月妊娠分娩的398例，探討瘢痕子宮足月妊娠的最適合分娩方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年3月至2011年9月，其中剖宮產術后再次妊娠分娩者367例，子宮肌瘤剝除術后再次妊娠分娩者32例，共計398例，同期間分娩總數7853例，占5.1%，同期剖宮產總數3533例，剖宮產率44.99%。其中再次行剖宮產者366例（剖宮產組） ，瘢痕子宮經陰道分娩32例（陰道試產組） 。前次手術均無感染史。

1.2 陰道試產指征

①距上次剖宮產間隔足2年以上；②B超提示子宮下段愈合良好，下端厚度＞4mm；③無新的剖宮產指征；④患者愿意陰道試產并知道試產風險；⑤骨盆內外徑值均在正常范圍內，估計胎兒體質量＜3000g。

1.3 分析方法

對398例瘢痕子宮患者再次妊娠的分娩方式和結局進行統計分析。把首次剖宮與再剖宮產組產組366例對照，把瘢痕子宮陰道分娩組與32例隨機抽取同期非瘢痕子宮陰道分娩組相對照分析。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 一般情況

瘢痕子宮再妊娠擇期剖宮產350例，年齡20～ 45歲，平均（30.5±2.5）歲，孕周（38.0±1.8）周，距前次剖宮產2～8年，年限（4.5 ±1.0）年。陰道試產93例，年齡22～45歲，孕周（38.6±1.2）周，距前次剖宮產2～9 年，年限（4.6±1.2）年。兩組年齡、孕周差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 分娩情況

兩組新生兒Apgar 評分、新生兒體質量、產后出血量及住院天數比較瘢痕子宮再妊娠398例，其中93例陰道試產，48例試產成功，成功率51.61%。45例試產失敗原因：4例試產過程中懼怕疼痛放棄，15例胎兒窘迫，23例產程停滯，3例先兆子宮破裂試產改行剖宮產。新生兒Apgar 評分差異無統計學意義（P＞0.05） 。但剖宮產組與陰道分娩組比較新生兒體質量、產后出血量及住院天數明顯上升，差異有統計學意義（P＜0.05） 。見表1。

表1 兩組新生兒Apgar 評分、新生兒體質量、產后出血量及住院天數比較

3 討 論

3.1 分娩方式的選擇

目前產科醫師普遍傾向于選擇再次剖宮產的病例：前次剖宮產手術是子宮體部切口、子宮切口愈合不良者、再次妊娠間隔＜2年者、巨大兒孕婦易發生子宮破裂；再者由于手術的相對安全性及陰道試產的不可預見性，使不愿承受風險的孕婦及家屬選擇剖宮產。有研究表明瘢痕子宮患者經陰道分娩并不增加子宮破裂的危險[3]，隨著現代剖宮產手術切口的改進，無菌技術的日益發展以及手術質量的提高，瘢痕子宮破裂的發生率極低，據報道僅為2.7‰～3.5‰[4]。產科醫師應嚴格掌握剖宮產指征，必須了解首次剖宮產的情況，正確的首次手術時機、傷口縫合方式、手術指征、選擇子宮下段切口方式、解剖關系準確、改善全身營養狀況，保證子宮切口良好愈合的必備條件；取得家屬的充分配合，解除孕婦思想顧慮；分娩鎮痛已成為降低剖宮產率的重要手段[5]。本組患者因疼痛放棄試產而行剖宮產4例。

3.2 陰道試產的可行性

本文研究顯示剖宮產組中新生兒體質量、產后出血量及住院天數明顯高于陰道分娩組，差異具有統計學意義（P＜0.05） 。再次剖宮產是導致產后出血更重要的因素[6,7]，近年來剖宮產率的大幅上升使產婦及新生兒病死率均不能相應下降，而母嬰近遠期病率上升，且住院期間醫療費用明顯增多[6]。因而降低剖宮產率成為所有產科醫師的心愿。本文48例陰道分娩患者，母嬰結局均良好，成功率51.61%。戴賢賢報道，其成功率可達83.7%[8]。說明瘢痕子宮并非剖宮產的絕對指征。總之，排除陰道分娩禁忌證，對于瘢痕子宮再次妊娠患者應給予充分試產機會，降低剖宮產率并提高陰道分娩率。

3.3 陰道試產過程中的注意事項及預防發生子宮破裂

首先篩選試產病例，B超了解子宮下段切口的情況，需要時可適當放寬患者的手術指征，做好急癥手術和輸血的準備，隨時掌握產程進展、子宮下段原切口處壓痛及胎心音情況，一旦發現有異常情況，立即剖宮產。總之，產科醫師應嚴格掌握剖宮產手術指征，讓孕婦認識到手術風險，使其充分試產，降低二次剖宮產率[9]。

[1]張小蘭,陳曉艷,梁建敏,等.剖宮產術后再次妊娠分娩266 例臨床分析[J].臨床和實驗醫學雜志,2009,8(8): 86-88.

[2]耿正惠,馬楠.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇[J].中國實用婦科與產科雜志,2006,16(5): 275-276.

[3]楊洪波,李晶,陳仕平,等.剖宮產后再次妊娠的分娩方式探討[J].婦產科雜志,2004,20(5): 273-274.

[4]張堅,李萍,謝靜燕,等.5 年剖宮產手術指征變遷的因素分析[J].實用婦產科雜志,2007,23(1):60-61.

[5]王靜.疤痕子宮足月妊娠分娩方式分析[J].河北醫藥,2006,28(10):925-926.

[6]隗洪進,隗伏冰.再次剖宮產術中出血的臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2003,19( 7) : 414.

[7]張光碧.瘢痕子宮足月妊娠再次分娩方式的臨床選擇[J].中國保健,2008,16(27): 1361 - 1362.

[8]戴賢賢.瘢痕子宮再次妊娠255 例分娩方式臨床分析[J].中國基層醫藥,2009,16(4): 674.

[9]顏麒.剖宮產后再次妊娠陰道分娩[J].實用婦產科雜志,2004,20(5):264.