閉合復位經(jīng)皮DHS內固定治療老年股骨粗隆間骨折

萬彬 朱江 許勐宇 李元華 譚小波 張廷帥

（廣東省清遠市人民醫(yī)院骨科，清遠511500）

閉合復位經(jīng)皮DHS內固定治療老年股骨粗隆間骨折

萬彬 朱江 許勐宇 李元華 譚小波 張廷帥

（廣東省清遠市人民醫(yī)院骨科，清遠511500）

目的探討治療老年股骨粗隆間骨折的有效、滿意的微創(chuàng)手術治療方法，評價閉合復位經(jīng)皮DHS內固定術的療效。方法2007年1月至2012年3月我院收治60歲及以上的股骨粗隆間骨折Tronzo-Evans分型ⅠIV型患者53例，統(tǒng)計手術時間，手術切口大小，手術失血量（術中出血量和術后引流量），術后VAS疼痛模擬視覺量表評分的分值，并發(fā)癥的發(fā)生率，療效的優(yōu)良率。結果53例患者均順利出院，有4例失訪，49例患者術后獲得3～25個月（平均3～13.5個月）隨訪，1例出現(xiàn)固定物切出，1例出院后16天在家中死亡，療效的優(yōu)良率95.92%。手術時間45～85min，平均56min；手術切口長度2～4.5cm，平均3.2cm；手術失血量40～100ml，平均65ml，術后24hrVAS（模擬視覺量表評分）分值1～3分，平均1.83分，無切口感染，無深靜脈血栓等并發(fā)癥。結論閉合復位經(jīng)皮DHS內固定術具有手術操作簡便、手術創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、并發(fā)癥少、療效好等優(yōu)點，是治療老年股骨粗隆間Tronzo-Evans分型Ⅰ-IV型骨折的理想的微創(chuàng)手術方法。

股骨；粗隆間骨折；老年人；中西醫(yī)治療

股骨粗隆間骨折仍然是老年人最常見的和富挑戰(zhàn)性的傷病，隨著人群壽命的增長，髖部骨折數(shù)量持續(xù)年度基礎增加，治療決策取決于骨折類型，患者年齡、并發(fā)損傷，以及醫(yī)療并發(fā)癥。對于老年股骨粗隆間骨折，早期手術治療是目前公認的首選治療方案[1]；至于內固定材料的選擇在骨科界仍存在爭論。但采用“經(jīng)皮微創(chuàng)插入法”[2]植入內固定材料在業(yè)界相續(xù)開展，我院自2007年1月至2012年3月采用閉合復位經(jīng)皮DHS內固定治療60歲及以上的股骨粗隆間骨折Tronzo-Evans分型Ⅰ-IV型患者53例，取得滿意效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組53例，男21例，女32例；年齡60～87歲，平均67.3歲；按Tronzo-Evans分型I型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型28例，Ⅳ型12例；損傷原因：平地摔傷25例，高處墜落傷9例，交通傷19例；伴有內科疾病者21例（56.25%），其中12例合并2種或2種以上疾病，5例有糖尿病，4例有腦血管意外后遺癥，4例有老年性慢性支氣管炎病史，5例有冠心病史；傷后至就診時間為1h～7d，平均1.5d。

1.2 手術方法采用氣管內全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰臥于骨科牽引床上，下肢稍外展及內旋，持續(xù)牽引患肢，C臂機監(jiān)視下調整牽引度、外展及內旋角度以達到復位要求，對復位困難者我課題組采用于股骨頸前方經(jīng)皮穿入1枚克氏針固定骨折近端法復位，對小轉子骨折采用術中小切口內操作復位。復位滿意后，保持該位持續(xù)牽引，將整套DHS套入1枚導針，置于患髖前方皮外透視下調整DHS位置，以確認鋼板內側緣緊貼股骨外緣，導針經(jīng)過股骨頸正位片上下正中線上，在不用導向器的條件下沿此方向于大腿外側經(jīng)皮刺入另1枚導針，探出股骨外側中部位置或稍偏后位置，以前傾角15°鉆入導針，C臂機正側位投照，確認導針在距軟骨下0.5cm以內，側位投照導針位于股骨頸前后向正中位置。以導針經(jīng)皮點為中心，切開皮膚皮下及深筋膜，長2～4.5cm，潛行股骨外側部分骨膜，測深度后（注意深度在軟骨下0.5～1.0cm）（圖A1），三聯(lián)擴孔器后擴孔，擰入拉力螺釘，將3～5孔DHS側方鋼板反向插入小切口內（圖A2），用彎鉗等在切口內翻轉鋼板，將上釘扳手插入鋼板套筒，透視下將扳手2個小齒與加壓螺釘尾端量凹面吻合，擰緊螺紋，用打入器套好扳手，調整鋼板遠端與股骨軸線一致，將鋼板套入拉力螺釘，透視確認鋼板內側緣與股骨外側緣皮質貼合，安裝遠側皮質骨螺釘（圖A3），對于小轉子的復位在此時進行，于股骨轉子行潛行鈍性分離，用單齒骨科拉鉤繞過小轉子肌腱附著處，向下向前牽拉復位，持續(xù)牽拉，于鋼板近端螺釘孔，向上向后經(jīng)鉆孔、攻絲后擰入一枚螺釘固定小轉子骨折。適度松開牽引，安裝加壓螺釘尾帽，放置膠片引流或膠管引流，關閉小切口，記錄出血量及手術時間。

1.3 術后處理術前30min及術后24h內使用抗生素預防感染，有高凝因素患者于術后8～12h使用利伐沙班預防深靜脈血栓形成，術后24h對患者進行VAS疼痛評分，術后1～2d即可坐起活動，訓練股四頭肌、患肢抬高、伸屈髖膝關節(jié)，切口疼痛可忍受時即可懸坐于床邊鍛煉，術后4～8周視骨折愈合情況可扶拐逐漸負重活動，12周后視骨折愈合情況棄拐活動。

圖A1、A2、A3術中情況圖B術前X光片圖C術后X光片

2 結果

2.1 療效標準療效按董紀元療效評價標準[4]。優(yōu)：骨折愈合良好，行走正常，患側髖關節(jié)活動恢復到傷前狀況；良：骨折愈合良好，行走基本正常，患側髖關節(jié)活動基本恢復到傷前狀況；可：骨折愈合，但出現(xiàn)輕度髖內翻，行走不便，患側髖關節(jié)活動受限，有時會疼痛；差：骨折愈合但發(fā)生髖內翻畸形，行走困難，患側髖關節(jié)外展明顯受限。

2.2 治療結果53例患者均順利出院，有4例失訪，49例患者術后獲得3～25個月（平均13.5個月）隨訪，手術時間45～85min，平均56min；手術切口長度2～4.5cm，平均3.2cm；手術失血量40～100ml，平均65ml；術后24hVAS（模擬視覺量表評分）分值1～3分，平均1.83分，極少需口服或肌注止痛藥物；無切口感染，無深靜脈血栓等并發(fā)癥。術后第24天行術后髖關節(jié)正側位片示股骨頸干角均達要求，近乎解剖復位（圖B、C）。1例術后3月出現(xiàn)固定物切出，1例出院后16天在家中死亡。療效評價：優(yōu)38例，良9例，可1例，差1例，優(yōu)良率：95.92%。并發(fā)癥發(fā)生率3.77%。2組各項指標見表1。

表1 手術各項臨床指標（±s）

表1 手術各項臨床指標（±s）

例數(shù)時間(min)切口(mm)失血量(mL)術后VAS評分并發(fā)癥發(fā)生率(%)療效優(yōu)良率(%) n=53 56±5.5 32±6.0 65.0±9.0 1.83±0.5 3.77 95.92

3 討論

3.1 老年股骨粗隆間骨折中西醫(yī)治療由于老年人骨質疏松，髖部骨強度下降，往往低能量損傷就可致股骨粗隆間骨折。西醫(yī)保守治療雖然無手術風險，但骨折后出血和腫脹明顯，給患者帶來生理及心理的較大痛苦。為減少長期臥床所帶來的并發(fā)癥，除外長期臥床肢體無法活動，全身感染、手術切口部位皮膚損傷嚴重、嚴重內科疾病無法耐受手術等絕對禁忌癥的患者，積極手術治療，同時盡可能減少手術創(chuàng)傷，準確復位骨折，可靠內固定，盡早恢復髖關節(jié)的功能，是老年股骨粗隆間骨折的基本治療原則。對于老年股骨粗隆間骨折的治療骨科醫(yī)生所能控制的最重要的變化因素包括根據(jù)骨折的特點選擇正確的內固定材料，準確的復位，控制手術創(chuàng)傷，指導功能鍛煉，預防并發(fā)癥[5]。從骨折的微創(chuàng)治療理念出發(fā)，采用“經(jīng)皮微創(chuàng)插入法”植入內固定材料正在業(yè)界相續(xù)開展，臨床療效十分滿意。

如配合中藥內服外敷，能做到內外兼治、動靜結合，取得良好治療效果，而且方法簡單易行，費用低，患者容易接受，不受技術設備條件的限制，利于基層醫(yī)院推廣，是一種行之有效的治療股骨粗隆間骨折的方法。王永銘等[6]采用骨牽引＋中醫(yī)綜合療法等非手術療法，治療股骨粗隆間骨折68例，均獲隨訪，隨訪時間6～42個月，平均16個月。療效評價：優(yōu)45例、良18例、差5例，優(yōu)良率92.64%。住院期間并發(fā)癥：肺部感染2例，壓瘡3例，經(jīng)治療后均康復出院。

3.2 DHS裝置治療適合“經(jīng)皮微創(chuàng)插入法”的內固定材料有髓外固定的DHS、股骨近端解剖型鎖定接骨板、股骨髁上支持鎖定接骨板翻轉應用、經(jīng)皮加壓接骨板等；髓內固定如Camma釘、PFN、帶鎖髓內釘?shù)取Ｄ壳捌毡檎J為對于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折常用髓外固定即可。大多數(shù)股骨粗隆間骨折均可成功地用DHS裝置治療，其特點是提供了一個簡單的、可預見的手術技術和長期的臨床成功結果，固定后承受大部分負荷直至骨折愈合，股骨頸干角自然恢復，骨折端特別是股距部分可產生加壓力。但DHS絕不應該用于反向斜行骨折[7]，因為在這種情況下，此裝置不能控制塌陷和壓縮，剪切力導致遠側骨折塊向內側移位，過度滑動，并最終導致拉力螺釘切出，所以對于Tronzo-Evans分型Ⅴ型的病例宜采用經(jīng)皮微創(chuàng)技術使用頭髓固定裝置，或髓外的股骨近端經(jīng)皮型鎖定接骨板或髁角鎖定接骨板（其特點是近端鎖定釘不必經(jīng)過股骨頭固定）。所以我院采用DHS作為微創(chuàng)治療Tronzo-Evans分型Ⅰ-Ⅳ型股骨粗隆間骨折的內固定材料。

3.3 手術技巧對于穩(wěn)定型骨折，以軸向牽引，輕度外展、內旋即可獲得解剖復位，且術前我院采用脛骨結節(jié)骨牽引，使術中復位較為容易。對于不穩(wěn)定骨折，如強行將大、小轉子解剖復位使創(chuàng)傷增加，且對小轉子的復位及固定的觀念上仍有較大的爭議。我院在應用閉合復位經(jīng)皮DHS內固定治療的初期根據(jù)Rao等[6]的研究使骨折恢復頸干的解剖關系即可，不強求將小轉子解剖復位，但術后在直腿抬高的功能鍛煉中出現(xiàn)慢性疼痛，到技術嫻熟后對小轉子骨折也進行復位固定。如閉合復位困難，即毫不猶豫的改為切開復位術進行。經(jīng)皮植入DHS的注意事項：①因經(jīng)皮導針有135°的輻射，在導針上或下切口其有效操作面均不滿意，我組的經(jīng)驗是以導針入皮點為中心切開2～4cm切口最有利于三聯(lián)擴孔及安裝皮質骨螺釘。②我組經(jīng)過幾次徒手對吻后采用將鋼板反向插入后，在切口內翻轉鋼板，將上釘扳手插入套筒，將扳手量齒與加壓螺釘尾端對應2凹面對合，依靠螺紋扭力自動吻合，用打入器套好扳手，敲擊鋼板外側將鋼板套入。③對于小轉子的復位在擰入遠側2～3枚螺釘后進行，于股骨轉子行潛行鈍性分離，用單齒骨科拉鉤繞過小轉子肌腱附著處，向下向前牽拉復位，持續(xù)牽拉，于鋼板近端螺釘孔，向上向后經(jīng)鉆孔、攻絲后擰入一枚螺釘固定小轉子骨折。

本研究結果顯示，閉合復位經(jīng)皮DHS內固定術要盡可能達到“頂尖距離”，即前后位和側位均位于中央的“中心位中心”位置置入拉力螺釘并距軟骨下骨1cm以內為完美的選擇，這樣可達到完美的固定效果，避免拉力螺釘?shù)那谐觥Ｇ易罱芯縖8]比較了兩孔板和傳統(tǒng)四孔板的動力髖螺釘治療穩(wěn)定和不穩(wěn)定粗隆間骨折，顯示治療結果無顯著差異。我院使用3孔板和4孔板、5孔板在療效結果上也沒有差異，且短板體現(xiàn)了更少的軟組織剝離和更便于損傷操作的優(yōu)勢，故可以放心的使用短板DHS。因此閉合復位經(jīng)皮DHS內固定術，能縮短手術時間，減少手術創(chuàng)傷，減輕患者術后疼痛，減少止痛藥物的應用，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，療效肯定，是微創(chuàng)治療老年股骨粗隆間Tronzo-Evans分型Ⅰ-Ⅳ型骨折的理想方法。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2012.14.039

：1672-2779（2012）-14-0055-03

：蘇玲

2012-04-09）