同型半胱氨酸、血尿酸水平與不同分型急性腦梗死的相關性研究

胡玉婷 朱本亮 魏秀娥 袁 勇

近期研究顯示，目前腦卒中成為全球導致死亡及致殘的重要原因之一，在過去幾十年中，與發達國家相比，中低收入國家腦卒中發病率逐年增長［1］。腦梗死是腦卒中的主要疾病，對其防治的研究一直受到專家學者的重視，不同病因對發病、臨床表現、治療及預后有不同的影響，可針對病因對不同分型腦梗死患者采取個體化治療而提高療效，改善預后。近幾年國內外有關腦梗死危險因素的研究發現，在傳統危險因素之外，同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）是目前國內外公認的新的獨立危險因素之一，血尿酸（Uric acid，UA）在急性腦梗死的發病和預后方面亦具有重要作用，成為研究的熱點［2，3］。本研究通過探討同型半胱氨酸、血尿酸與不同分型急性腦梗死的關系，以期為腦梗死的防治提供新的依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月～2011年10月本科卒中注冊的505例急性腦梗死患者，其中男330例，女175例，年齡35～94歲，平均年齡（66±15.04）歲。所有患者均符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準，并經頭顱CT或MRI證實。入選標準：（1）臨床診斷為新發腦梗死；（2）腦血管事件發生的時間距就診日期在14 d內。排除標準：腦出血、短暫性腦缺血發作 （TIA）、腦腫瘤、神經系統感染、神經變性疾病、嚴重肝腎疾病以及嚴重影響代謝的其他內科疾病等。

1.2 臨床分型 采用前瞻性病例登記和回顧性分析相結合的方法，提取505例急性腦梗死患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、血壓、血脂、吸煙史、飲酒史及血清同型半胱氨酸、血尿酸水平及分型數據。所有患者均由熟練掌握分型的神經內科專科醫生按OCSP臨床分型標準［4］分為完全前循環梗死（TACI）、部分前循環梗死（PACI）、后循環梗死（POCI）和腔隙性梗死（LACI）四組；按 TOAST病因分型標準［5］分為大動脈粥樣硬化型（LAA）、心源性栓塞型（CE）、小動脈閉塞型（SAO）、其它明確病因型（SOD）、不明原因型（SUE）。

1.3 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件，計量資料采用±s表示，多組間計量資料比較采用單因素方差檢驗，以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩種分型各亞型構成 505例急性腦梗死患者OCSP臨床分型：部分前循環梗死（PACI）243例，占比例最大，占48.12%；其次為腔隙性梗死（LACI）168例，完全前循環梗死（TACI）54例，分別占33.27%和10.69%；后循環梗死（POCI）40例，占比例最少，為7.92%；TOAST病因學分型：大動脈粥樣硬化型（LAA）248例，占49.11%；其次小動脈閉塞型（SAA）163例，占32.28%；第三位心源性栓塞型（CE）76例，占15.05%；其它明確病因型（SOE）7例，不明原因型（SUE）11例，分別占1.39%和2.18%。OCSP分型與TOAST分型比較，PACI和TACI型 最 常 見 LAA 型 （分 別 占55.14%和59.26%），LACI型常見 SAO 型 （占61.34%）（表1）。

表1 腦梗死患者OCSP及TOAST分型比較

2.2 腦梗死OCSP分型各亞型間血清Hcy、UA水平比較 TACI亞型Hcy水平最高，LACI亞型Hcy水平最低，各亞型之間Hcy水平差異均不明顯（P＞0.05）。TACI亞型血尿酸水平最低，POCI亞型血尿酸水平最高，各亞型之間UA水平差異均不明顯（P＞0.05）（表2）。

表2 OCSP分型四亞型血清同型半胱氨酸、血尿酸水平比較

2.3 腦梗死TOAST分型亞型間血清Hcy、UA水平比較 LAA亞型Hcy水平最高，其次為SUE、SAO亞型，SOD亞型Hcy水平最低，LAA亞型與SAO、CE亞型間差異均明顯（P＜0.05）。SAO、CE、SUE亞型與SOD亞型間差異均明顯（P＜0.05）。LAA亞型血尿酸水平最高，CE亞型血尿酸水平最低，LAA亞型、SAO亞型分別與CE亞型、SOD亞型間差異均明顯（P＜0.05）（表3）。

表3 TOAST分型五亞型血清同型半胱氨酸、血尿酸水平比較

3 討 論

腦梗死是最常見的腦血管疾病 （Cerebral vascular Disease，CVD），傳統危險因素包括年齡、性別、吸煙、肥胖、高血壓病、高脂血癥、糖尿病等。近年來國內外眾多研究顯示，Hcy和UA水平與腦梗死的發生、發展及預后有密切關系，是腦血管疾病的獨立危險因素［6，7］，但對于腦梗死的具體致病機制仍在進一步研究。不同腦梗死類型存在著不同的發病機制，但都與體內異常代謝存在不同程度的聯系，同型半胱氨酸、血尿酸是反映體內代謝的生化指標，關于同型半胱氨酸、血尿酸與不同分型腦梗死的相關性研究鮮見報道，且存在爭議。本研究采用了前瞻性病例登記和回顧性分析相結合的方法，探討同型半胱氨酸、血尿酸與不同分型腦梗死之間的相關性，以明確其在腦梗死發病中的作用，同時以規范的腦梗死臨床和病因分型標準，對OCSP分型構成比與TOAST分型的關系進行研究，對確定治療方案、預后評估、臨床和病因研究具有重要意義。

OCSP（Oxfordshire Community Stroke Project）分型和 TOAST（the Trial of Org 10172 in A－cute Stroke Treatment）分型為缺血性腦卒中常用的臨床和病因分型，OCSP分型簡單、快速、可靠、實用，對預后判斷、早期治療、二級預防有重要價值，在臨床上廣泛應用，TOAST分型側重于腦梗死的病因，對針對性地開展腦梗死的預防工作有重要意義，在國際上被廣泛認可，且最為常用。本研究急性腦梗死患者OCSP分型結果顯示，PACI為最常見的類型，所占比例為48.12%，其次為LACI和TACI所占比例分別為33.27%和10.69%，POCI最低（7.92%）。與南京卒中注冊結果比較［8］，LACI比例基本接近，PACI比例明顯偏高，而TACI及POCI比例偏低。其差別的原因考慮與地域差異及就診偏倚有關。另外，本研究TOAST分型結果顯示，LAA 型 最 多，占49.11%，其 次 為 SAO 型 占32.28%，第 三 位 為 CE 型 占15.05%，SUE 型 和SOD型分別占1.39%和2.18%。在既往不同研究［9～11］和本研究結果所示，TOAST分型各型構成比差別較大，考慮主要與地域、人種、危險因素、入選標準、年齡分布以及輔助檢查手段完善程度等有關。隨著CTA、DSA檢查手段的介入，提高了對血管病變診斷的準確性，降低了不明原因型梗死的比例，使本研究LAA和SAO兩種亞型占有較大比重。OCSP分型與TOAST分型構成比較，PACI和TACI型最常見LAA，而TACI還常見于CE，LACI常見SAO，以上結果提示OCSP分型可部分提示病因，但不能替代病因分型，因此兩種分型結合可以更好的指導腦梗死患者的治療。

隨著基礎和臨床研究的深入，同型半胱氨酸成為腦血管疾病新的獨立危險因素已被廣泛認可，認為可能通過以下機制致病：促使氧自由基生成，抑制內皮細胞生長，促使動脈平滑肌細胞的增生，加速LDL－C的氧化，削弱HDL－C的保護性作用，促進凝血機制。因此，早期發現和糾正高同型半胱氨酸血癥，不僅對腦梗死的預防有重要價值，而且可能成為阻止病情惡化及改善預后的一個重要途徑。目前關于同型半胱氨酸與急性腦梗死不同分型間的關系的研究少見報道，本研究結果顯示Hcy水平在OCSP各亞型之間差異無統計學意義，與Tay等報道的研究結果［12］一致。在探討 Hcy與急性腦梗死不同TOAST亞型的關系中Yokote等報道，LAA型患者Hcy水平明顯高于其他亞型［13］；本研究結果亦顯示，LAA型的Hcy水平高于其他亞型，其次為SUE、SAO亞型，SOD亞型Hcy水平最低，LAA亞型與SAO、CE亞型差異有統計學意義（P＜0.05）。另外，本研究得出，SAO、CE、SUE亞型與SOD亞型差異有統計學意義（P＜0.05），提示Hcy在大動脈粥樣硬化型和小動脈粥樣硬化型和不明原因型水平較高，反映Hcy水平升高與動脈粥樣硬化密切相關。

尿酸是嘌呤代謝的終產物，近年來關于血尿酸與心腦血管疾病的關系日益受到較多學者的關注，以往多數流行病學研究表明，高尿酸血癥與腦梗死、冠心病及外周血管疾病發病有關，血尿酸可作為冠心病、腦梗死重要的獨立危險因素［14，15］，可能通過內皮功能受損、氧化代謝、血小板聚集、微炎癥狀態等病理生理機制影響腦梗死的發生發展。新近公布的研究認為，腦梗死患者發病時的高尿酸水平與預后呈正相關，尿酸水平越高，預后越好，主要通過抗氧化機制，減少自由基損傷，發揮神經保護作用，改善患者預后［16，17］。可見尿酸對腦梗死的發病及預后發揮重要作用，關于兩者的關系，目前仍存在較大爭議，有待進一步深入研究證實。國內馮靚等研究報道尿酸與動脈粥樣硬化組腦梗死發病關系密切，是動脈粥樣硬化性腦梗發病的獨立危險因素［18］。本研究發現，UA在OSCP不同臨床亞型間差異無統計學意義，在POCI亞型血尿酸水平最高，TACI亞型血尿酸水平最低，而Chamorro等研究報道腔隙性腦梗死血尿酸水平最高，腦血栓形成組血尿酸水平最低19］，與本研究結果存在一定差異，考慮可能與分型及地域差異有關。在TOAST病因分型發現LAA亞型血尿酸水平最高，在SAO亞型中升高也較明顯，LAA亞型、SAO亞型分別與CE亞型、SOD亞型差異有統計學意義（P＜0.05），而Zhang等［20］對青年人腦卒中與高尿酸血癥的研究顯示，SAO亞型血尿酸水平最高，可能與青年人腦卒中的病因較為復雜有關。本研究結果提示血尿酸與大動脈粥樣硬化型腦梗死具有一定的關系。

同型半胱氨酸與血尿酸與腦梗死的發生、發展密切相關，急性期Hcy水平、血尿酸水平升高對腦梗死不同臨床分型提示作用有限，可以提示腦梗死不同的病因類型。早期檢測同型半胱氨酸與血尿酸水平可以提高分型的準確性，不但能較好地實施針對性強的個體化治療方案，而且有助于預后的判斷，為臨床防治腦血管病提供新的途徑，然而腦梗死分型相關的生物學標志物研究尚存在較多爭論，并且具有廣泛的研究空間，值得在未來進一步研究。

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