改良標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦外傷臨床觀察

馬駿峰

復旦大學附屬上海市第五人民醫院，上海 200240

重型顱腦病死率和致殘率高，其治療的關鍵是及時、充分減壓。通過實施內外減壓術手術即可達到緩解顱內高壓的目的[1]。2009年1月—2011年6月，該院采用改良標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦外傷28例，并與標準外傷大骨瓣開顱術進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該科共收治重型顱腦外傷患者56例，男35例，女21例，年齡16~68歲，平均37.4歲。閉合性顱腦損傷50例，開放性顱腦損傷6例。CT檢查示單純硬膜下血腫2例，單純硬膜外血腫7例，硬膜下血腫伴腦挫裂傷16例，硬膜外血腫、硬膜下血腫伴腦挫裂傷25例，顱內血腫伴腦挫裂傷6例。合并四肢骨折15例，血氣胸8例，腹部內臟傷9例。根據手術方法不同，分為改良組和對照組各28例。

1.2 手術方法

全部患者均于術前行脫水、過度換氣等對癥治療。

1.2.1 對照組采用常規去骨瓣減壓術 取顳頂或額顳馬蹄形切口，去骨瓣10 cm×10 cm，骨窗底部高于耳廓上方。

1.2.2 改良組采用改良標準外傷大骨瓣開顱術 取額、顳、頂大問號頭皮切口，始于顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上向后上方 延伸至頂骨中線，內側中線切口距正中線2～3 cm，然后沿正中線向前至額部發髻下，骨瓣采用帶顳肌 骨瓣或游離骨瓣，頂骨瓣距正中線矢狀竇2～3 cm，咬除蝶骨嵴，咬除顳骨鱗部至中顱窩底，骨瓣大小12 cm×15 cm，如患者病情危重，腦疝狀態，可先于顳部做一小切口，再于該處露骨鉆孔后，切開硬腦膜排放血性腦脊液及血凝塊，迅速減輕顱內壓，擴大骨窗，下界平顴弓，后達乳突前方，前至額嵴，充分暴露前、中顱窩底，沿顱底剪開硬膜，倒“T”形切開硬膜，清除硬膜下血腫及挫傷壞死腦組織，然后根據術中腦組織膨出情況，決定是否去除骨瓣或采用漂浮骨瓣[2]。

1.3 預后評定

以格拉斯哥預后評分(GOS)評判預后恢復情況。分為：①良好：成年人能恢復工作，兒童、青年能上學；②中殘：生活自理；③重殘：需要人照顧生活；④植物生存；⑤死亡。

1.5 統計方法

全部數據處理均應用SPSS12.0統計學分析進行分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，進行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組預后比較

改良組術后總有效率明顯高于對照組，死亡率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組預后比較[n（%）]

2.2 兩組GCS評分比較

改良組術后 GCS 評分為（14.25±2.92），較術前（7.64±2.52）明顯升高，對照組術后 GCS 評分為（11.32±3.23），較術前（7.72±2.75）明顯升高，但改良組術后GCS評分為明顯高于對照組，差異有統計學意義P＜0.05。見表2。

表2 兩組GCS評分比較(±s）

表2 兩組GCS評分比較(±s）

注：*與術前比較，P<0.05；#與對照組術后比較，P<0.05。

組別 例數 術前 術后改良組對照組28 28 7.64±2.52 7.72±2.75 14.25±2.92*#11.32±3.23*

2.3 兩組術后并發癥情況比較

干預組發生術后再出血、切口疝、癲癇例數分別為4例，1例，1例，對照組發生腦腫脹3例，顱內感染1例，癲癇2例，切口疝8例，術后再出血8例，兩組均無一例發生腦脊液切口漏。見表3。

表3 兩組術后并發癥情況比較

3 討論

重型顱腦損傷病情復雜，變化快，致殘率及死亡率高。早期手術救治及去骨瓣減壓是緩解顱內高壓及降低死亡率的重要方法[3]。與常規手術相比，該組采用改良的標準外傷大骨瓣減壓術，取得良好效果，改良標準大骨瓣開顱為一側(或雙側)額顳部嚴重腦挫裂傷(含對沖傷)的治療提供了較佳的手術入路?？梢员┞额~極、顳極、頂葉、前顱窩和中顱窩，能清除額、顳、頂腦內及硬膜下血腫，同時控制矢狀竇、橋靜脈、橫竇及巖竇撕裂出血及前、中顱底出血，降低遲發性血腫和再次手術率。術野暴露更充分，有利于操作，止血徹底，對于顱底硬腦膜撕裂可及時修補，防止腦脊 液漏。減壓更充分，對腦挫裂傷嚴重腦腫脹腦膨出明顯者，方便切除額極、顳極進行內減壓。術后腦脊液引流通暢，可有效降低顱內壓，充分引流出血性腦脊液，減少術后發熱和蛛網膜粘連，減少外傷性腦積水[4]。

該組資料顯示，改良組術后總有效率明顯高于對照組，死亡率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。與羅柳寧等[5]報道基本一致。改良組術后 GCS評分為 （14.25±2.92），較術前（7.64±2.52）明顯升高，對照組術后 GCS 評分為（11.32±3.23），較術前（7.72±2.75）明顯升高，但改良組術后GCS評分為明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。干預組發生術后再出血、切口疝、癲癇例數分別為4例，1例，1例，對照組發生腦腫脹3例，顱內感染1例，癲癇2例，切口疝8例，術后再出血8例，兩組均無一例發生腦脊液切口漏。說明改良標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦外傷療效確切，并發癥少，能明顯改善患者的預后，值得推廣和應用。

另外，改良標準大骨瓣開顱術中應注意血腫不能遺漏，必須清除徹底；設法減張縫合硬腦膜，恢復腦膜的完整性；縫合硬腦膜后要充分止血、保持引流通暢，從而減少蛛網膜下腔粘連和對腦膜的刺激而產生頭痛和發熱；頭皮分層縫合要嚴密[6]。

綜上，采用改良標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦外傷有效法，與常規外傷大骨瓣開顱術比較具有較多的優勢。

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2006：284.

[2]盧盛超,單大釗.重型顱腦損傷手術治療體會[J].中國實用醫藥,2009,4(7):90-91.

[3]謝雋.標準大骨瓣減壓與常規骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷對比觀察[J].山東醫藥，2011,51(18)：107-108.

[4]姜新建，任祖東，李明，等.標準大骨瓣減壓術在重型顱腦損傷中的臨床應用[J].安徽醫學，2009,30（6）：643-643.

[5]羅柳寧，黎斌兵，陳凱寧，等.改良標準大骨瓣開顱術在重型顱腦損傷中的應用[J].四川解剖學雜志，2010,18（4）：21-22.

[6]梅佩冬，楊金星，沈衛民，等.大骨瓣開顱改良減壓術治療重型顱腦損傷的療效分析[J].實用全科醫學，2008,6（4）：372-373.