微創(chuàng)穿刺引流術(shù)并亞低溫療法在重癥高血壓腦出血中的臨床應(yīng)用

朱金良

(婁底市第一人民醫(yī)院 湖南婁底 417000)

重癥高血壓腦出血是一種嚴重類型,其臨床治療效果差,本組絕大多數(shù)患者入院時已經(jīng)存在意識障礙,神經(jīng)功能缺損較嚴重[1]。大量腦出血(>50mL)內(nèi)科治療難以奏效,外科開顱手術(shù)創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,術(shù)前準備時間長,且難以降低病死率和致殘率[2]。局部亞低溫治療也是近年來被證實的一項腦保護措施。我們將2008年1月至2011年1月采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)并亞低溫治療重癥高血壓腦出血的152例患者回顧性分析,取得了較好的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 入選標準 (1)符合第4屆全國腦血管病會議的腦出血診斷標準[3];(2)經(jīng)頭顱CT證實;(3)格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分;(4)出血量:基底節(jié)>30mL、腦葉實質(zhì)>50mL、丘腦小腦>10mL;(5)發(fā)病6～8h。剔除標準:(1)懷疑腦動脈瘤或血管畸形破裂;(2)外傷性血腫;(3)腦干出血;(4)腦疝形成(雙側(cè)瞳孔散大);(5)GCS≤3分;(6)出、凝血指標異常。所有患者均有高血壓病,其中男172例,女128例,年齡36～81歲。有意識障礙者92例,其中16例發(fā)生腦疝。本院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的304例高血壓腦出血住院患者隨機分為2組,A組(微創(chuàng)+亞低溫聯(lián)合治療組)和B組(微創(chuàng)治療組)。其中A組162例,男80例,女72例,平均(65.18±8.12)歲;B組152例,男92例,女60例,平均(63±7.18)歲。2組性別、年齡、神經(jīng)功能缺損評分、出血量、出血部位比較,無顯著性差異(P>0.05),具有可比性,見表1。

1.1.2 頭部CT掃描表現(xiàn) A組頭部CT掃描原發(fā)出血部位:右基底節(jié)54例,左基底節(jié)46例,左丘腦區(qū)24例,右丘腦區(qū)18例,腦葉出血6例(其中枕葉2例,額葉4例),多灶狀出血4例。152例患者中伴有不同程度破入腦室者54例,腦內(nèi)血腫量30～130mL,其中30～60mL66例,61～90mL76例,105～130mL10例。B組CT掃描發(fā)現(xiàn)原發(fā)出血部位:右基底節(jié)52例,左基底節(jié)40例,左丘腦區(qū)26例,右丘腦區(qū)24例,腦葉出血6例(其中枕葉2例,額葉4例),多灶狀出血4例。152例患者中伴有不同程度破入腦室者50例,腦內(nèi)血腫量30～128mL,其中30～60mL64例,61～90mL70例,100～128mL8例。2組患者出血部位及出血量間有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 治療方法 2組均給予脫水降顱壓、控制血壓及防治并發(fā)癥等治療。B組于內(nèi)科綜合治療的同時給予微創(chuàng)治療,A組同時給予微創(chuàng)術(shù)和亞低溫治療。

1.2.2 微創(chuàng)治療方法 應(yīng)用北京萬特福科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)的YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針。采用CT定位法:在CT片上確定血腫量最大的CT層面距OM線層面的距離,根據(jù)血腫中心層面距OM線層面的距離,經(jīng)此處在病人顱表劃出與OM線平行的層面線,在CT片上測量血腫中心至額部頭皮(幕上血腫)的垂直距離,按CT比例尺換算出厘米數(shù),在病人顱表劃出它與層面線的交點即為穿刺點,避開重要血管及功能區(qū)。于選擇穿刺點處皮膚常規(guī)消毒鋪巾,局麻下用YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針接電鉆,鉆透顱骨硬腦膜,去除電鉆,拔除針芯,放入圓鈍頭塑料針芯接引流管將顱內(nèi)血腫穿刺針置入血腫腔內(nèi),擰上冒蓋,引流管連接注射器通過低壓抽吸將液態(tài)部分抽出、完畢后再次放入塑料針芯再將針刺入血腫中心,從引流管連用注射器低壓抽吸少許血腫液、制造一個工作空間;擰下冒蓋,插入血腫粉碎器,用適當力度推注沖洗液(生理鹽水250mL＋肝素鈉1支)每次4～5mL于血腫內(nèi),待排出液基本清澈,再注入血腫液化劑(尿激酶1～2萬U+肝素1～2支+生理鹽水2～4mL),拔除粉碎器,擰上冒蓋,接引流袋夾閉引流管4h后放開引流,無菌敷料包扎,結(jié)束操作。

表1 2組一般資料比較(±s)

表1 2組一般資料比較(±s)

注:2組比較,P>0.05

組別 例數(shù) 出血量(mL)GCS評分 神經(jīng)功能缺損評分30～40 40～60 60～80 >80 3～7 8～12 13～15 A 152 36 80 26 10 32 86 34 34.1±3.9 B 152 40 66 30 16 36 76 40 33.5±4.5

表2 治療28d時2組患者療效比較[例，(±s)]

表2 治療28d時2組患者療效比較[例，(±s)]

注:與A組比較,*P<0.05

組別 例數(shù) 基本痊愈 顯效 有效 無變化 惡化 死亡 有效率(%)病死率(%)A 152 1 18 30 9 7 11 64.47* 14.47 B 152 1 15 25 11 10 14 53.95 18.42

1.2.3 亞低溫治療方法 對微創(chuàng)術(shù)后患者采用水循環(huán)式降溫毯降溫,使肛溫維持在33～35℃。合并寒顫患者同時使用冬眠肌松合劑(氯丙嗪25mg+異丙嗪25mg,每6小時肌注1次)。亞低溫治療時間一般持續(xù)2～5d。

1.3 療效評定

采用中國卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(CSS)進行評價,治療開始前及治療后28d進行評分。用Barthel指數(shù)(BI)評價日常生活活動能力,治療后28d和90d判定臨床療效及預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

均采用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析處理。計量資料均用標準方差(±s)表示,行t檢驗;計數(shù)資料用χ2檢驗,P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療28d時3組患者療效比較,見表2。

3 討論

亞低溫治療近年來較多應(yīng)用于腦卒中患者,由其對腦組織的良好保護作用已達共識。亞低溫治療腦出血通過多種環(huán)節(jié)起到腦保護作用,亞低溫治療可降低腦代謝,減少腦耗氧量,延遲缺血區(qū)神經(jīng)細胞內(nèi)高能磷酸的耗竭,減少乳酸堆積;同時亞低溫可抑制內(nèi)源性有害因子的生成釋放,抑制腦損傷后的炎癥反應(yīng),減少鈣內(nèi)流。亞低溫治療可降低腦出血的致殘率、致死率,本組病例中患者經(jīng)亞低溫治療后顯效及有效例數(shù)較對照組明顯提高(P<0.05),3月后的BI指數(shù)明顯高于對照組(P<0.05),提示亞低溫治療能有效改善預(yù)后,降低腦出血致殘率。

因此,在腦出血微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的基礎(chǔ)上結(jié)合亞低溫治療,可有效清除血腫,減輕血腫周圍水腫,使腦損傷降至最低[4],阻斷了腦出血后繼發(fā)的一系列惡性循環(huán);并可有效降低中樞性高熱、繼發(fā)感染等所致體溫增高,從而減輕腦水腫的形成,降低高血壓性腦出血的病死率和致殘率,該方法簡單有效、安全可靠、實用性強。但在治療中需注意:手術(shù)病人及手術(shù)時機的選擇、適當控制血壓、加強呼吸道管理防止肺部并發(fā)癥及緩慢復(fù)溫等。

[1]趙亞偉,楊衛(wèi)山,何伯勇.不同手術(shù)方法治療幕上高血壓腦出血早期療效觀察[J].中華神經(jīng)外科雜志,2004,20(1):72～74.

[2]林書武,胡吉慶,于淑燕,等.微創(chuàng)治療高血壓腦出血的臨床研究[J].中華神經(jīng)科雜志,2004,37(4):173.

[3]杜建新.腦出血外科手術(shù)治療的進展[J].中國腦血管疾病雜志,2006,3(4):183～186.

[4]李康增,鄭志雄,彭友敬,等.針鉆一體穿刺治療重癥高血壓腦出血的研究[J].中國急救醫(yī)學(xué),2008,28(5):385～387.