多層螺旋CT對主動脈壁內血腫的診斷價值

曾鵬程

(廣東省佛山市高明區人民醫院CT室 廣東佛山 528500)

主動脈壁內血腫(Aortic Intramural Hematoma,AIH)是指沒有內膜撕裂口的主動脈夾層,一般認為是主動脈夾層的一種變異形式[1],可發展為急性夾層,因此,主動脈壁內血腫的癥狀、體征及危險程度與主動脈夾層一致[2]。但主動脈壁內血腫的病理基礎、發病機制及影像上又不同于主動脈夾層。CT、MRI及超聲均可作為診斷AIH的非創性影像手段,由于多層螺旋CT(MSCT)可大范圍、薄層掃描,掃描數據并可傳至工作站行多種重建,包括多平面重建(MPR),曲面重建(CPR),最大密度投影(MIP)和容積重建(VR),因此多層螺旋CT對壁內血腫有非常大的診斷價值。本研究分析12例主動脈壁內血腫的CT表現,以提高對本病的認識,為臨床診治提供更多有意義的信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對12例胸背痛,臨床懷疑主動脈病變的患者行螺旋CT掃描并診斷為主動脈壁內血腫,其中男性5例,女性7例,年齡52～88歲,平均年齡74.5歲,均以突發胸痛或胸背痛入院,其中10例有明確高血壓病史,糖尿病2例,心肌梗死1例,8例CT顯示有明顯動脈粥樣硬化。

1.2 掃描方法

采用TOSHIBA Aquilion4排螺旋CT掃描,掃描條件為管電壓120Kv,管電流250mA,層厚為2mm,重建間隔為1mm,螺距3.5,靜脈注射非離子型造影劑100mL,速度3.5mL/s,掃描范圍為胸腹主動脈,應用人工智能觸發掃描(SureStart),當感興趣區CT值達到預設值(140HU)時,掃描自動開始。橫軸位薄層圖像傳至美國Vital公司的Vitrea 2工作站進行后處理,重建的方式有多平面重建(MPR),曲面重建(CPR),最大密度投影(MIP)和容積重建(VR)。

1.3 CT診斷標準

平掃主動脈壁呈新月形或同心圓形高密度增厚＞5mm(主動脈壁正常＜3mm),增強掃描無強化,無明確內膜片或真-假腔。主動脈壁內血腫和夾層一樣,分A型(累及升主動脈)和B型(不累及升主動脈)。

由兩名高年資CT診斷醫生在后處理工作站獨立分析,有不同意見經過商討后得出一致結論。

2 結果

12例主動脈壁內血腫中,A型4例,B型8例；其中B型主動脈壁內血腫中,累及胸腹主動脈的4例,累及胸主動脈3例,僅累及腹主動脈1例；4例A型壁內血腫均合并心包及胸腔少量積液,其中2例A型壁內血腫發展為急性夾層。

CT增強掃描4例壁內血腫伴穿透性潰瘍,表現為造影劑進入增厚的主動脈壁,形成“龕影”,8例動脈粥樣硬化顯示動脈管壁見斑點狀、條狀鈣化,2例A型壁內血腫發展為急性夾層,顯示內膜移位及真假雙腔。

3 討論

過去人們對壁內血腫的了解不多,常診斷為主動脈夾層或動脈粥樣硬化的主動脈壁增厚,有報道顯示在診斷為主動脈夾層患者中有13%～27%為壁內血腫[3]。1920年,Krukenburg[4]首先描述主動脈壁內血腫為一種沒有內膜破裂、沒有動脈粥樣硬化斑塊穿通潰瘍形成的一種特殊類型的夾層,但最近人們才承認主動脈壁內血腫在臨床和影像上不同于主動脈夾層,動脈壁滋養血管(vasa vasorum)破裂出血為主要病理基礎[5]。由于主動脈壁內血腫的癥狀、體癥及及危險程度與主動脈夾層一致,主動脈壁內血腫也和夾層一樣,按Stanford分型,分A型(累及升主動脈)和B型(不累及升主動脈),B型壁內血腫多內科保守治療,血腫多可完全吸收,A型則需手術治療,但A型壁內血腫較B型少見[6],本組有4例(33%)為A型,比例偏高,可能與所分析病例總數少有關。

主動脈壁內血腫的發病機制尚不十分清楚,一般認為本病的發生主要與高血壓、動脈粥樣硬化或累及主動脈的某些結締組織疾病有關[7],本組12例患者中高血壓患者占83%(10/12),動脈粥樣硬化患者占66.6%(8/12),由于高血壓使動脈壁滋養血管容易破裂出血并形成血腫,而廣泛動脈粥樣硬化斑塊基礎上的潰瘍形成或內膜破裂致血液流入中膜并形成血腫。

主動脈壁內血腫可完全吸收,也可發展為夾層和動脈瘤,故有人認為壁內血腫為夾層的前兆,可發展為急性夾層,本組有2例A型壁內血腫發展為急性夾層,需行外科手術治療。本組內科保守治療者,隨訪病情穩定,其中1例于發病半個月后行CT復查,顯示壁內血腫范圍未見擴大,血腫密度減低,邊緣模糊,提示血腫處于吸收期,該患者3個月后再復查CT顯示壁內血腫大部分已吸收。

主動脈壁內血腫需與主動脈夾層、動脈粥樣硬化及附壁血栓鑒別,壁內血腫患者年齡較大,常伴有高血壓或動脈粥樣硬化,CT表現上壁內血腫為環繞主動脈壁的新月形或同心圓形高密度影,增強無強化,合并胸腔及心包滲出、積液較多見,特別是A型；夾層多沿長軸呈螺旋剝離,可顯示真腔和假腔；動脈粥樣硬化的主動脈壁增厚多不規則,密度較血腫低,且很少出現在升主動脈；附壁血栓一般較局限,其密度亦較血腫低。

總之多層螺旋CT具有掃描時間短,可大范圍、薄層容積掃描,分辨率高等特點,結合后處理工作站,可進行任意方位重建及3D重建,很好地對主動脈壁內血腫做出診斷和鑒別診斷,為臨床治療的選擇提供可靠依據,相較其它影像學檢查具有明顯優勢。

圖1～4為同一患者B型AIH,累及胸主動脈。圖1為平掃胸主動脈見新月形高密度增厚；圖2增強掃描示高密度影無強化,無撕裂的內膜片及真假雙腔；圖3平掃示半個月后血腫密度減低,圖4平掃示3個月后血腫基本吸收。

圖5～7為同一患者A型AIH,累及升主動脈及胸腹主動脈。圖5為平掃升主動脈及胸主動脈見新月形高密度增厚,胸腔少量積液；圖6、7分別為平掃及增強MPR重建,顯示主動脈壁增厚,向下延至腹主動脈,高密度影無強化,無撕裂內膜片及真假雙腔。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8

圖9

圖10

圖8～10為同一患者,為A型AIH發展為急性夾層。圖8顯示升主動脈同心圓形高密度增厚,胸腔少量積液；圖9增強掃描顯示同心圓形高密度影無強化,無撕裂內膜片及真假雙腔；圖10患者2d后發展為急性夾層,升主動脈見撕裂的內膜片及真假兩腔。

[1]Nienaber CA,Sievers HH. Intramural hematoma in acute aortic syndrome more than one variant of dissection[J].Circulation,2002,106(3):284.

[2]蔡祖龍,高元桂.胸部CT與MRI診斷學[M].北京:人民軍醫出版社,2005,9.

[3]Vilacosta I,San Roman JA,Ferreiros J,et al. Natural history and serial morphology of aortic intramural hematoma:a novel variant of aortic dissec2 tion[J].Am Heart J,1997,134(3):495.

[4]Krukenburg E. Baitrage zur frage des aneurysma dissecans[J].Beitr Pathol Anat,1920,67:329.

[5]劉玉清.主動脈夾層、壁間血腫和穿透性粥樣硬化性潰瘍:影像學和發病機制探討[J].中國介入影像與治療學,2004,1(1).

[6]KimJK,Park SW,Jeong JO,et al.Clinical features and prognosis of acute aortic intramural hemorrhage compared with those of acute aortic dissection[J].JHJ,2001,42(1):91.

[7]王照謙,戴汝平.主動脈壁內血腫的影像學診斷[J].國外醫學臨床·放射學分冊,2003,26(1):17～19.