社會政策視角下我國現行補充醫療保險機制研究

岳茂良

社會政策視角下我國現行補充醫療保險機制研究

岳茂良

醫療保險制度是社會保障制度的一項重要內容，基本醫療保險、補充醫療保險和社會醫療救助是醫療保險體系的三個支柱。由于疾病的不確定性和人的風險意識的增強，人們對醫療保險的需求逐漸上升。補充醫療保險是相對于基本醫療保險而言的，它是依據特殊人群的需要而建立的，是基本醫療保險的一種補充形式。我國的醫療保障制度起步較晚，還有待完善，建立多層次的醫療保險體系，不僅能夠完善我國社會醫療保障制度，還可以滿足公民醫療福利需求。補充醫療保險有公助、他助、自助和互助四種形式。為了保證補充醫療保險的穩定運行，政府有責任加強監督和管理，一是規避道德風險，完善制度建設;二是加強對正外部性的補貼政策;三是加大宣傳，鼓勵參保。

補充醫療保險;社會政策;公民福利;公共服務;政府干預

一、研究背景與問題提出

社會醫療保險是我國社會保障體系的重要組成部分。它是指以立法形式通過強制性規范或自愿性契約，在一定區域的一定人群中籌集醫療保險基金，并為該人群的每一成員公平地分擔對由于疾病所引起的、純粹以補償醫療費用為主要目的的社會保險制度的一個險種。1998年12月，國務院出臺《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，2007年下半年國務院啟動城鎮居民醫療保險試點，2009年1月21日國務院通過新醫改方案，我國建立了基本醫療保險體系，并在改革中逐步完善。但是，目前我國推行的主要是為了減輕參保人疾病風險而建立的基本的社會醫療保險。隨著社會主義市場經濟制度的建立和發展，人們的醫療需求越來越呈現多元化，建立多層次的醫療保障體系顯得十分必要。

伴隨社會主義市場經濟體制改革的深入和社會轉型的加速，人們的福利需求表現出多樣化和復雜性。根據馬斯洛的需求層次理論，生存是人們的基本需要，而與生存密切相關的就是公民的健康。因此，如何滿足公民的健康需求和提供有力的醫療保障顯得尤為重要。根據“大數法則”建立的基本醫療保險是為滿足人們基本醫療需求而建立的，但在城市化快速發展的社會整合期，它已經表現出一定的局限性。隨著疾病譜的變化和退行性疾病種類的增加，基本醫療保險的償付金額已經很難支付高額的醫療費用。與此同時，人們對保健和疾病的預防意識日益提升，基本醫療保險難以滿足這方面的需求，因此，對基本醫療保險有輔助功能的補充醫療保險逐漸成為大眾關注的焦點。

補充醫療保險是建立多層次醫療保障體系的重要組成部分，它是在基本社會醫療保險的基礎上建立起來的，是對現有醫療保險制度的有力補充，但與基本的社會醫療保險在保障水平、運營機制、經營目標、發揮作用方面有所不同。從目前我國已經制定補充醫療保險相關政策的城市來看，各地的發展水平是不平衡的，各地的公共財政支出金額和繳費水平也存在差異。我國最早的補充醫療保險試點1996年才出現，補充醫療保險相關政策與規定出臺一般是遲于基本醫療保險2—3年或者與基本醫療保險政策改革同步，因此起步比較晚。目前，在建立健全補充醫療保險體系上取得明顯效果的城市主要是北京、深圳、廣州等，覆蓋面比較窄，大部分社會群體還沒有享受到補充醫療保險帶來的福利。據2008年中國調查地區居民醫療保障制度構成統計中城鎮職工基本醫保占12.7%，新型農村合作醫療占68.7%，城鎮居民基本醫保占3.8%，無社會保險群體占12.9%，〔1〕說明與2003年的統計數據相比，基本醫療保險的覆蓋面已經逐漸拓寬，但是部分群體對于疾病仍存在不安全感和擔憂。因此，建立多層次的醫療保障體系，滿足公民對醫療保險的高層次需求，保證公共財政收入發揮效用，提高公民的福利水平，建構關于補充醫療保險制度和制定相關政策顯得尤為重要。

社會政策作為政府治理社會的實踐過程，目的是通過尋求證據來獲得推進或改善的途徑，從而減少社會問題的負面影響，提高公民的福利水平，促進社會關系的整合。〔2〕目前，醫療問題已經成為中國社會的新“三座大山”之一，看病難、看病貴的問題還在一定程度上影響人們的健康和生命安全。所以，從社會政策的角度對補充醫療保險制度進行研究，制定并實施適當的醫療衛生政策，改善公民的健康狀況，提升公民的福利水平和生活質量顯得十分必要和緊迫。

二、補充醫療保險的內容與運行機制

具有激勵、補充、對等功能的補充保障應是多元化、多層次的，主要的形式有公助、他助、自助和互助四種形式。〔3〕補充醫療保險作為補充保障的重要組成部分，也同樣具有四項相應的內容即公務員醫療補助和大額醫療費用補助、企業補充醫療保險、商業醫療保險和職工互助醫療保險。

公務員醫療補助和大額醫療費用補助 (地方社會性補充醫療保險)是“公助”的兩種重要形式，也是我國補充醫療保險體系的重要內容。公務員醫療補助是針對國家公務員的一種補充醫療保險，它是建立在城鎮職工醫療保險的基礎上，由政府經辦的。2000年5月，勞動與社會保障部出臺《國家公務員醫療補助的意見》，是在進行公費醫療的改革下，為了保證公務員隊伍的廉潔、提高其工作效率，滿足公務員的醫療需求，解決公務員應支付的基本醫療保險不予支付的大額醫療費用和個人賬戶用完后的自付部分，保證公務員的醫療水平并在此基礎上有所提升而出臺的一項政策規定。公務員醫療補助經費主要來源于當地政府的財政預算和支出，堅持專款專用的原則，與基本醫療保險基金分開核算。補助經費主要用于國家機關的行政人員與退休人員，主要負責支付在基本醫療保險用藥與診療范圍之內基本醫療保險統籌基金封頂線以上，或個人賬戶部分基金不足，需個人自付的醫療費用。

大額醫療費用補助是由地方社會保險機構經辦，在強制參保“基本醫療保險”的基礎上開設的補充醫療保險，是在基本醫療保險制度改革過程中探索出來的一種解決封頂線以上的大額醫療費用補助政策。〔4〕其覆蓋面比較廣，不僅包括城鎮職工和退休人員，還包括個體經營者、自由職業者等群體。大額醫療費用的資金來源主要是個人為主，企業適當輔助補充，保險費由個人在一定時間范圍內繳納一定的限額，主要由地方社會醫療保險機構經辦，將這筆資金與基本醫療保險基金分開核算與管理，在職工或個人急需支付大額醫療費用時給予補助。

“他助”在補充醫療保險體系主要體現為企業補充醫療保險。企業補充醫療保險是指在參加基本醫療保險基礎上，為提高企業員工的醫療保險福利水平，政府給予政策鼓勵，企業自愿參加、自主舉辦的一種補充醫療保險形式。〔5〕2002年5月，財政部與社會保障部聯合下發了《關于企業補充醫療保險有關問題的決定》。建立企業補充醫療保險的企業須具備兩個資格條件，一是企業職工全部參加基本醫療保險并且按時、足額繳納基本醫療保險費用;二是此企業具備一定的經濟實力，有能力負擔補充醫療保險所需的費用。企業補充醫療保險的籌資水平一般應控制在企業工資總額的4%以內，允許從職工福利費中列支，福利費不足列支部分，經同級財政核準后列入成本，〔6〕不同企業可以根據自身實際的情況來確定自身的繳費率和水平。企業補充醫療保險資金的籌集主要是企業負責支付，各地的規定不同，有的企業職工也繳納一部分。企業補充醫療保險基金可以由企業自身建賬進行管理對員工的支付，也可以交由社會醫療保險經辦機構進行統籌，社會醫療保險經辦機構對這項資金單獨建賬、與基本社會醫療保險基金分開管理與核算。此外，企業為了降低自身的管理經費和人力資本投入還可以委托商業保險公司負責資金的精算與運營，提高資金的利用效率，此類典型有“廈門模式”。

商業醫療保險是補充醫療保險體系“自助”的典型代表。一般而言，在基本醫療保險基礎上參加商業醫療保險中的人群享有較高的醫療保險水平。商業醫療保險是由保險公司經營的，以營利為目的的醫療保險形式。它關于補充醫療保險的運作主要是為參保者提供幾種保障項目，由參保者繳納一定的費用，在遇到重大疾病風險時，可以從保險公司獲得相應的賠償。它主要是對封頂線以上的部分進行補償，或者滿足消費者更高的醫療需求。相對于社會醫療保險機構經辦的補充醫療保險，商業保險的保險水平更高，具有更大的市場，包括社會醫療保險未覆蓋的群體，如兒童、學生等，參加基本醫療保險但有更高醫療需求的社會群體。它不僅在醫療費用上給予補助，也涉及參保人長期護理、疾病收入損失等方面。目前，中國的商業醫療保險已經有一定的發展。自1998年開始，越來越多的商業保險公司建立了關于健康保險的業務，并且商業醫療保險也越來越人性化，符合大眾的醫療需求。

“互助”的補充醫療保障主要體現在職工互助醫療保險上。職工互助醫療保險主要是由工會組織或其他非營利組織經辦，企業職工自愿參加的一種醫療保險形式。其資金籌集來源是職工個人繳納為主，企業適當給予資助和補充。職工互助醫療保險是將職工所繳納的資金籌集起來，在一些職工患重大疾病，面臨風險時獲得相應的醫療補償的互助形式，它的運行不以營利為目的，體現的是社會保障制度的“大數法則”，是企業員工通過分擔疾病風險來增強企業的凝聚力，增進職工醫療福利水平的一種運行機制。但是，它的資金水平有限，管理也存在一定的漏洞，資金運營透明度不高，缺乏相應的內外部控制機制，因此，運行程度不高。

三、社會政策視角下公民的醫療需求與補充醫療保險

社會政策的出發點是人們的基本需要，是國家通過資源的分配來實現公民福利，因此在社會政策視角下，先探討補充醫療保險的需求，然后通過對公民的需求分析，從政府角度提出相關社會政策支持。

(一)補充醫療保險的需求分析及影響因素

在社會主義市場經濟體制的構建過程中，重要的一環是建立多層次的社會保障體系。在近代西方社會，隨著工業化和城市化的發展，人們的生產、生活風險沒有減少，反而增加，例如工廠中由機器帶來的事故頻發。同時，傳統的社會保障體系逐步瓦解。傳統由家庭和社區承擔的主要責任逐漸轉移到個人身上，人們不再需要大家庭的相互支持，而傾向于從市場中購買服務，追求個人自由與小家庭。從結構功能角度分析，社會已經由傳統經濟中的個人理性轉變為整個社會群體集體無理性，由此產生了一系列的住房、疾病、教育問題。1929—1933年的經濟危機給西方社會帶來很大的沖擊與挑戰，人們對市場規律產生了懷疑，此時凱恩斯主義興起，他提出了“有效需求不足”的三大心理定律，即邊際消費傾向遞減、資本投資收益遞減和靈活偏好 (人們為“預期風險”儲備資金)。福利國家興起，越來越重視福利保障建設，通過稅收和財政政策來刺激需求、拉動消費，也通過轉移支付縮進了高收入者與低收入者的差距，保證社會公平，刺激消費。20世紀70年代，隨著福利保障項目增多，福利保障支出呈現剛性增長，在此時期又一次出現了經濟危機，凱恩斯主義遭到質疑，新自由主義興起。新自由主義的代表人物哈耶克認為:人的理性是有限的，馬克思所預測的資本主義經濟觀點不一定會發生，不一定是絕對真理，最好的做法是一步步向前走，小范圍程度的改革。〔7〕新自由主義主張通過削減公共支出、減稅、控制貨幣發行量、放松政府對市場的管制等措施進行改革，在一定程度上緩解了滯漲經濟，但失業率還是比較高。

從西方社會政策的發展歷史來看，任何形式的市場經濟都無法回避這一情況，市場機制的優勝劣汰作用會給社會成員的生存、生活、健康帶來風險與挑戰。在現代社會，公民的公共健康服務需要是基本的社會需要之一，是為了更好的實現社會功能。〔8〕根據馬斯洛的需要層次理論，人們在生存需要得到滿足的情況下會追求安全的需要，疾病是影響人身安全的重要因素，因此，國家有必要建立多層次的醫療保障體系，而基本醫療保險之上建立補充醫療保險是滿足公民醫療需求的重要手段，也體現了政府為公民提供的一種公共服務。隨著社會主義市場經濟的發展，補充醫療保險這種準公共產品也走向市場化。下面介紹影響補充醫療保險的需求因素。

第一，人們的風險意識。從人性的角度來講，人都是有理性的，不會盲目失去自己獲益的機會。人會從自己的角度出發，充分考慮自己的立場，追求利益最大化的。經濟學一般認為，理性的經濟人都是風險的規避者，即存在經濟學中的邊際效用遞減規律。〔9〕但是面對不同的風險，不同的人會有不同的認識與規避行為，在一定程度上反映人的社會性。人們掌握的信息狀況也會影響人們對補充醫療保險的選擇。例如在醫療保險領域存在的道德風險和逆向選擇產生的重要原因就是由于信息不對稱。醫療保險是人們對風險的不確定性的一種防范機制，隨著經濟社會的發展，疾病產生的不確定性和疾病治療的不確定性日益增加，人們更傾向于高層次的醫療水平。相對基本醫療保險而言，補充醫療保險的給付水平更高，形式更加多元化，可以滿足人們更高需求。因此，人們的需求越高，對風險掌握的信息越少，風險意識越強，更可能為“預期風險”買單，選擇補充醫療保險。

第二，公民的收入水平。經濟基礎決定消費水平，人們的收入是影響其參加補充醫療保險的重要因素。對收入較高的消費者來說，疾病發生后所需支付的醫療費用對其自身財富積累影響不大。補充醫療保險雖然是為了提升公民的醫療福利水平，但他們的需求不大，例如企業的高層領導一般有私人醫生，根本不會擔心負擔疾病費用。對于收入較低的社會群體來說，他們更多需要的是社會醫療救助、最低的醫療保障。高額的醫療費用對他們來說是負擔和壓力，因病致貧、因病返貧現象也比較多，盡管基本醫療保險是以保障公民的基本醫療需求為主要目的，但他們仍無力支付醫療保險所需繳納的費用，因此，他們的需求也不大。從以上分析看出，補充醫療保險的市場主要在中上等收入水平的群體中，他們一般會參加基本醫療保險，并且為保證生活水平和質量尋求補充醫療保險的支持，有能力負擔補充醫療保險的繳費，提高自身的福利水平。補充醫療保險的主要目的是在滿足公民基本醫療需求的基礎上提升公民的醫療福利待遇與水平，社會保險的主要特征是權利與義務的統一，因此補充醫療保險也必須建立在繳費的基礎之上。因此，公民的收入水平同樣會影響公民對補充醫保的需求。

第三，政府提供醫療服務的可獲得性、便利性和質量水平。〔10〕醫療保險是政府為公民提供的一種準公共服務產品，它既具有政府提供的福利性，但是它在一定程度上又具有私人產品的排他性與競爭性。政府為公民構建了醫療保險體系的框架包括基本醫療保險、補充醫療保險和社會醫療救助。補充醫療保險主要也是政府為滿足公民的福利需求，出臺相關政策，并鼓勵和支持其發展。但是，補充醫療保險的支付水平和醫療費補償也與公民自身的繳費水平有關。從我國公共產品的供給現狀來看，政府提供的保障型的公共產品還不是很到位，還存在一定的社會不公平。從公共衛生角度來說，我國的公共衛生財政支出與發達國家還存在一定的差距，從表1中可以看出政府預算衛生支出比例自1989年到2002年呈下降趨勢，個人現金支出不斷增加，從2003年到現在政府對衛生支出比例才開始加大。政府對公共衛生支出比例的降低意味著個人負擔的加重，根據簡單的“供給—需求”理論，價格的升高伴隨而來的是需求的減少。人們獲得醫療服務的質量和水平也影響其需求，由政府經辦的基本醫療保險的保險水平、覆蓋范圍能否滿足公民的醫療需要也在一定程度上決定著對補充醫療保險的關注與參與程度。現代國家的主要職能就是提供公共福利與服務，公民也享有社會福利的基本權利。公共衛生服務是公共服務的重要組成部分，均等化的公共衛生服務會減輕個人責任，相反，政府公共衛生服務意識的缺乏則會加重個人的負擔，增加對補充醫療保險的需求。

表1 我國衛生支出比例的變化情況 (1989—2007)〔11〕

2004 17.0 29.3 53.6 2005 17.9 29.9 52.2 2006 18.1 32.6 49.3 2007 20.4 34.5 45.2

第四，政府對公民使用醫療服務的監督與管理程度。〔12〕政府是公共管理的主體，醫療保險是政府為公民提供的一種公共服務，醫療保險的運行情況與公共衛生政策和公共財政收入、支出密切相關，因此，政府有責任對醫療服務的運行情況進行監督和管理。比如，在醫療保險領域極易產生道德風險，道德風險的產生會影響醫療保險基金的安全與抵御風險的能力，也會增加政府財政支出與個人獲得醫療補償的水平，要保證醫療保險的穩健運行離不開政府的監管。對于補充醫療保險來說，同樣存在道德風險，它還存在過于依賴社會保障部門，風險管控乏力，業務經營穩定性低等問題。據2007年《金融時報》報道，北京保險公司在企業補充醫療保險上賠付率大增，出現了整體虧損的現象，也是主要保險公司間惡性競爭的結果，這些都需要政府對補充醫療保險進行監管，因此，政府的監管程度會影響公民對補充醫療保險的信任程度，進而作用于其需求。

(二)政府與市場在補充醫療保險間的博弈與對策分析

隨著現代化的發展，國家出現了社會分化現象，橫向上異質群體增多，社會生活領域、職業群體分化;縱向上出現了不平等程度增加及階層分化，這是市場機制運行帶來的必然后果，它的出現也有一定的政府環境。社會分化導致了社會不公平，福利制度的出現顯得尤為必要。在現代國家中，社會保險成為一個國家福利制度運作的基礎，醫療保險作為社會保險的一項重要內容自然會影響一個國家的公民福利水平。

市場是講效率的。完全競爭市場中，消費者競爭與市場競爭可以達到市場均衡即帕累托最優，資源得到充分利用和有效配置。市場的有效性或有效率體現在有四種機制即價格機制、供求機制、競爭機制和利益機制。亞當·斯密說過，通過“看不見的手”可以將私利轉化為公共利益。但是市場不是萬能的，它存在失靈之處，例如外部性、公共物品、信息不對稱等。因此，市場的失靈之處使政府的干預成為一種可能。

社會政策的出發點是滿足人們的需求，根據公民身份理論可以看出，人具有社會權利即最低限度的經濟福利與安全權、分享社會成果的權利和社會所公認的體面生活權利。社會政策的目標是效率 (促進福利)與公平 (促進平等)。醫療政策的出臺是為滿足公民的需求，實現公民的權利，補充醫療保險更體現了這一點。目前，補充醫療保險的運行還不穩定，存在市場失靈現象，因此需要政府從宏觀角度進行干預。

1.規避道德風險，完善制度建設。補充醫療保險作為醫療保險體系的框架的一部分，不可避免存在道德風險現象。對于將企業醫療保險交由社會醫療保險機構經辦的企業來說，將基金交由社會醫療保險機構，基金的運行存在不透明化，雖然原則上要與基本醫療保險分開核算，單獨建賬，但是缺乏相應的內部監管機制，很可能出現基本醫療保險挪用補充醫保資金的現象，造成補充醫療保險的資金安全隱患。對于由商業保險公司經辦的補充醫療保險來說，存在事前機會主義即逆向選擇，許多參保人隱瞞病情，致使保險公司處于信息劣勢，出現大量賠付與虧損。還有一些醫生與患者達成“共識”，不按患者的實際需要提供診療，患者也不進行合理的醫療消費，使保險公司面對醫療技術的壟斷和控制手段感到很無力，處于劣勢地位。

(1)政府應建立補充醫療保險的內、外部監督機制。補充醫療保險的經辦機構主要有社會醫療保險機構、商業保險機構和職工工會等組織，補充醫療保險基金在這三種機構中運營缺乏公開透明化，很容易造成管理混亂和資金流失。政府應發揮其管制作用，在補充醫保運行過程中加強內、外部監督。首先，補充醫療保險的機構內部監管機制。可以建立一支由掌握精算、保險和醫學知識的復合型人才組成的專業隊伍對經辦機構進行監督，防止出現監管漏洞。其次，補充醫療保險外部監管機制。可以建立由職工代表、企業代表或工會代表和有關專家組成的監督小組進行定期檢查和監管。也可以由社會保障部門或審計部門、保監會等對經辦機構進行監督，仔細核算基金，避免資金流失。

(2)制定醫療保險法律法規和相應的懲罰機制，使參保人和經辦機構在醫療活動中有法可依、有章可循。在有法律法規的約束下，患者和醫療機構的道德風險會相對減少，一旦其違反法律規定，司法機關也能夠有依據地做出相關處罰。在制定法律法規后，保險公司可以對謊報、虛報醫療費用，隱瞞病情的參保人員提起訴訟，規范參保人的行為，保證保險公司的正常運轉，滿足公民更高的醫療需求。

2.加強對正外部性的補貼政策。補充醫療保險是建立多層次醫療保障體系的重要組成部分，具有明顯的正外部效應。正外部效應是指產品或服務為他人帶來了收益。保險建立的目的是為增強抵御風險的能力，醫療保險作為關乎公民生命安全、健康的保險形式更加具有正外部效應。政府應加大對補充醫療保險的政策支持與財政投入，適當增加政府對基本醫療保險統籌基金最高限額以上的費用補助，也可以出臺相關規定對參保人對因疾病而帶來的收入減少給予補償，保障其基本生活。補充醫療保險具有正外部性，政府應通過相關公共衛生政策來提升公民的福利水平與待遇。

3.政策支持，鼓勵參與。補充醫療保險是為了滿足公民的醫療保險需求，使基本醫療保險得到補充與提高。政府作為公共管理的主體和政策的制定者，有責任和義務增進公民福利，以人為本，服務于民。促進和支持補充醫療保險發展的一項重要舉措是給予參保企業政策優惠，適當減少企業稅收，減輕企業負擔，使企業擁有更多的流動基金，更好地投資建設，促進社會經濟發展。政府還可以加大宣傳力度，鼓勵個人參保，增加政府對公共衛生財政支出，分擔補充醫療保險費用，促進社會公平與穩定。

四、結語

補充醫療保險體系是在基本醫療保險基礎的一種追加、補充形式。我國的補充醫療保險體系與國外相比，發展水平還不高，較為成熟和完善的也主要是經濟發展水平較高的城市。從補充醫療保險自身來說，它的保險水平比較高，具有無可比擬的優勢和福利性，對于提高公民的福利待遇和水平，促進國家的和諧、穩定起著重要作用。政府作為社會政策的實行者，應當建立和完善相關機制以保證補充醫療保險的正常運行。同時，也應看到補充醫療保險的基礎是基本醫療保險制度，做好基本醫療保險與補充醫療保險的銜接工作，對其不斷完善，滿足人們多元化的醫療需求。

〔1〕高校財經數據庫.中國主要年份調查地區居民醫療保障制度構成 (1998—2008) ［EB/OL］.http://www.BJINFOBANK.com.

〔2〕〔9〕〔11〕熊躍根.社會政策理論與分析方法〔M〕.北京:中國人民大學出版社，2009.177，232，232.

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【責任編輯:劉彥武】

D632.1

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1008-9187-(2012)05-0096-05

成都市衛生局委托課題“基層醫療衛生公共政策評估”

岳茂良，四川省社會科學院政治學所助理研究員，四川 成都 610072。