健心顆粒干預左室射血分數正常的心衰臨床研究

黃飛翔，許 楊，葉 盈，嚴 萍，陳美華，林求誠

左室射血分數（LVEF）正常的心衰（HFNEF）是臨床常見疾病，但目前西藥治療HFNEF，均缺乏循證醫學證據，很大程度上以臨床經驗為主。本研究以健心顆粒結合西藥干預氣虛血瘀、水飲內停證的HFNEF患者，探討健心顆粒干預HFNEF的心功能以及中醫證候療效，現歸納總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇福建中醫藥大學附屬第二人民醫院2009年—2011年門診和住院的輕中度HFNEF患者，且中醫辨證為氣虛血瘀、水飲內停證作為研究對象，年齡在45歲～75歲的HFNEF患者60例，按隨機數字表隨機分為治療組和對照組。治療組30例，男16例，女14例；年齡（58.3±7.6）歲；病程（6.9±6.4）年；紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級：Ⅱ級15例，Ⅲ級10例，Ⅳ級5例。對照組30例，男13例，女17例；年齡（59.1±6.8）歲；病程（6.8±6.6）年；NYHA心功能分級：Ⅱ級16例，Ⅲ級9例，Ⅳ級5例。基礎病有高血壓性心臟病、冠心病等。兩組患者的性別、年齡、病程比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 病例納入標準

1.2.1 HFNEF診斷標準 參照2007年歐洲心臟病學會（ESC）關于舒張性心力衰竭診斷專家共識處理與治療原則[1]，診斷HFNEF需具備以下條件：有典型心衰癥狀和體征，LVEF正常（＞45%），左心腔大小正常，超聲心動圖有左室舒張功能異常的證據（E峰下降，A峰增高，E/A減小）以及超聲心動圖檢查無瓣膜病、心包疾病、肥厚型心肌病，限制性心肌病。且血漿腦鈉肽（BNP）＞200 pg/mL。

1.2.2 病例選擇 符合2002年《中藥新藥治療充血性心力衰竭指導原則》。中醫辨證為氣虛血瘀、水飲內停證。心功能分級參照NYHA心功能分級標準。

1.3 病例排除標準 急性心肌梗死半個月內；瓣膜性心臟病、縮窄性心包炎、肥厚型心肌病、限制性心肌病；糖尿病、甲狀腺功能亢進癥等內分泌疾病；尚未控制的嚴重室性心律失常；慢性阻塞性肺部疾病；有明顯的肝、腎功能異常；未按規定服藥者；年齡＞75歲者。

1.4 治療方法 治療組口服健心顆粒（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院院內制劑）1包（10 g），日3次，溫開水沖服；口服培哚普利（雅施達）2 mg～8 mg，日1次（已達最大靶劑量）；比索洛爾（博蘇）1.25 mg～10 mg（已達最大靶劑量）；呋塞米20 mg，日1次；螺內酯20 mg，日1次；若血壓不達標，氨氯地平（安內真）5 mg，日1次。對照組僅服用與治療組相同的西藥。兩組均連續服藥12周。

1.5 觀察指標 包括心悸、氣短癥狀，心率，肺部啰音，水腫程度，肝腫大程度；NYHA心功能分級；用藥前后常規12導聯心電圖檢查以及檢測血、尿常規，電解質，肝、腎功能等，同時觀察藥物的不良反應和耐受情況。

1.6 測定方法 治療前后測定血漿腦鈉肽，心臟彩超測定LVEF、左室舒張末期內徑（LVEDd）、舒張早期血流峰速度（E）與舒張晚期血流峰速度（A）；每周固定時間測量1次血壓、心率，患者每天清晨自測靜息心率1次，6 min步行距離（6MWT）。BNP檢測方法如下：使用EDTA抗凝的靜脈全血2 mL，采用由BIOSITE公司提供Triage Meter Plus熒光免疫分析儀，B型鈉尿肽檢測試劑盒（熒光免疫法）檢測BNP。

1.7 療效判定標準 參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》制定的療效標準。NYHA心功能分級標準：臨床近期治愈為心功能糾正至Ⅰ級，癥狀、體征基本消失，各項檢查基本正常；顯效為心功能進步2級以上，而未達到Ⅰ級，癥狀、體征及各項檢查明顯改善；有效為心功能進步1級，而未達到Ⅰ級，癥狀、體征及各項檢查有所改善；無效為心功能無明顯變化或加重、死亡。中醫證候積分評定標準：根據癥狀分級量化標準，無癥狀計0分，輕度計1分，中度計2分，重度計3分。治療前后累計積分值。

1.8 統計學處理 采用SPSS11.0統計軟件分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料用Ridit檢驗。

2 結 果

2.1 兩組血BNP、E/A、LVEDd和6 MWT比較（見表1）

表1 健心顆粒對HFNEF患者BNP、E/A、LVEDd和6 MWT的影響（±s）

表1 健心顆粒對HFNEF患者BNP、E/A、LVEDd和6 MWT的影響（±s）

與同組治療前比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與對照組治療后比較，3）P＜0.01

組別 n BNP（pg/mL） E/A LVEDd（cm） 6MWT（m）治療組 治療前 30 445.20±25.76 0.83±0.58 4.91±0.86 351.32±76.43治療后 30 150.80±22.382）3） 1.12±0.262）3） 4.59±0.842）3） 461.25±68.212）3）對照組 治療前 30 450.10±26.19 0.84±0.62 4.92±0.82 354.47±72.33治療后 30 248.90±22.342） 0.93±0.711） 4.90±0.83 410.58±60.292）

2.2 兩組患者心功能改善情況比較（見表2） 治療后兩組的心功能均較治療前有明顯改善（P＜0.05），且治療組療效優于對照組。

表2 兩組患者NYHA心功能改善情況比較 例

2.3 兩組治療前后中醫證候積分比較（見表3）

表3 兩組中醫證候積分比較（±s） 分

表3 兩組中醫證候積分比較（±s） 分

與同組治療前比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01；與對照組治療后比較，3）P＜0.01

治療前 治療后治療組 30 13.2±4.1 6.4±3.92）3）組別 n對照組 30 14.1±4.2 10.3±3.91）

3 討 論

心室的收縮與舒張是心動周期中互相依賴的兩個過程，收縮功能或舒張功能異常均可能使心臟排血量降低并導致心衰。雖然舒張功能異常被認為是HFNEF最常見的原因[2]，但最近的歐美指南[1，3]均放棄了舒張性心力衰竭這一術語，而稱之為HFNEF或左室射血分數保留的心力衰竭（HFPEF）。近20年流行病學研究發現，HFNEF占所有HF患者的50%以上，且預后兇險程度與收縮性心力衰竭（SHF）相同[4，5]。目前尚不能確定哪些治療具有長期益處，但目前對于HFNEF治療建議一般如下：控制高血壓；控制房顫患者的心室率；使用利尿劑減輕水鈉潴留；冠狀動脈疾病的患者有癥狀，或心肌缺血對于舒張功能有不良作用者，可以考慮冠脈血運重建；血管緊張素轉換酶（ACE）抑制劑可以改善心臟的舒張功能，并通過降壓和逆轉心室重構和纖維化改善長期預后；β受體阻滯劑可降低心率并延長舒張期；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）可以減少再住院率等。但目前西藥用于HFNEF治療缺乏循證醫學證據。

HFNEF屬于中醫“心悸”、“喘證”、“水腫”等范疇，是一本虛標實之證。氣虛血瘀為本病最常見的證候，其他證候皆是在此基礎上演變發展而成。基于氣（陽）虛血瘀、水飲內停是HFNEF的基本病機，同時本研究本著標本兼治、扶正祛邪的原則，擬定了益氣活血、溫陽利水的治則，并根據該治則，選用著名中西醫結合專家林求誠研究員、主任醫師的經驗方健心顆粒（生黃芪、紅參、生蒲黃、丹參、豬苓、白術、桂枝、葶藶子等），方以生黃芪、紅參為君，益氣溫陽以治其本；臣以生蒲黃、丹參活血化瘀，通利血脈；桂枝、豬苓溫陽化飲利水；白術補氣健脾、燥濕利水、固表止汗，常與桂枝、豬苓配伍；葶藶子宣肺利水，且肺為通調水道，肺氣調暢則水道自利；諸藥相伍，共奏益氣活血，溫陽利水之功。動物實驗已證明[6－9]，健心顆粒可以干預慢性心衰大鼠的心肌細胞凋亡，可以抑制心肌纖維化，可以改善心臟重構等。在臨床上，健心顆粒對SHF有顯著療效[10]。目前對HFNEF的西藥治療缺乏循證醫學證據，臨床效果不明顯，癥狀反復，遠期預后差。本研究對HFNEF患者在常規西藥治療基礎上，加用健心顆粒，可以顯著降低BNP、LVEDd，增加E/A比值、6MWT，降低中醫證候積分，這說明健心顆粒可以改善患者舒張功能，改善患者生活質量，且未見不良反應，其內在的機制還需進一步探討。但本研究屬于小樣本的臨床研究，下一步需要擴大樣本量，對患者最終的預后終點影響，還需長期追蹤觀察。

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[3] Swedberg K，Cleland J，Dargie H，et al.Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure：Utive summary（update 2005）：The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European Society of Cardiology[J].Eur Heart J，2005，26：1115－1140.

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[7] 黃飛翔，葉盈，蔡晶.健心顆粒對慢性心衰心肌纖維化影響的實驗研究[J].中國中醫急癥，2007，16（2）：192－194.

[8] 黃飛翔，葉盈，蔡晶.健心顆粒干預大鼠慢性心力衰竭左室重構的實驗研究[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2006，4（9）：780－782.

[9] 葉盈，黃飛翔，蔡晶.健心顆粒干預慢性心力衰竭細胞凋亡的實驗研究[J].中國中醫急癥，2007，5（3）：209－211.

[10] 葉盈，黃飛翔，陳美華.健心顆粒治療慢性心力衰竭65例臨床觀察[J].中醫雜志，2006，47（1）：28－30.