動力定型原理在偏癱患者步行訓練中的應用1）

徐文玉，蘇玉萍，丁泉涌，郝永紅，楊軼楠

腦卒中偏癱患者的步行訓練是康復訓練的主要內容。對每一個偏癱患者來說，能夠重新獨立步行是其最大的愿望和期待，步行功能的恢復是絕大多數卒中偏癱患者的終極康復目標[1]，步行訓練的目的就是使偏癱患者盡早建立獨立步行的正確動力定型，恢復步行能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年9月—2012年6月在秦皇島市第一醫(yī)院康復科治療的腦卒中偏癱患者中隨機選取符合入選標準的患者100例。入選標準：符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準[2]；入選患者病程在2周以內；發(fā)病年齡35歲～70歲；生命體征平穩(wěn)，無認知及聽理解障礙；無嚴重心臟疾患及影響康復訓練的相關并發(fā)癥；對參與此研究知情同意。排除標準：意識障礙、聽理解及認知功能障礙，不能配合訓練；心、腦、肺等多臟器衰竭；其他限制活動的疾病。將100例偏癱患者隨機分為兩組。治療組50例，其中男32例，女18例，平均年齡57.8歲，腦梗死41例，腦出血9例；對照組50例，其中男28例，女22例，平均年齡55.4歲，腦梗死36例，腦出血14例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 訓練方法 兩組患者均采用神經肌肉促進技術等常規(guī)康復方法進行康復訓練，每天訓練2次（上下午各1次），每次45 min，療程2個月。在整個訓練過程中，對照組按照常規(guī)康復療法進行步行訓練，不給予動力定型理論指導.治療組在常規(guī)康復療法的基礎上，遵循動力定型原理對患者進行科學的步行訓練。

1.3 評定方法 對兩組患者在治療前后運動功能Brunnstrom分期、Holden步行功能分級、BaQthel指數進行康復評定，所有評定均由同一康復醫(yī)師完成。

1.3.1 動功能評定 采用Brunnstrom偏癱運動功能評價法[3]評定：Brunnstrom分期分為6級（0～5分）。0分：軟癱期；1分：聯(lián)合反應期；2分：共同運動期；3分：部分分離運動期；4分：分離運動期；5分：運動協(xié)調接近正常。

1.3.2 步行能力評定 采用 Holden步行功能分級（FAC）[4，5]評定：分0～5級（0～5分），0級：不能步行或需2人以上的協(xié)助；1級：需要1人連續(xù)不斷地幫助才能行走；2級：需1人在旁以間斷的接觸身體的幫助行走，步行不安全；3級：需1人在旁監(jiān)護或用言語指導，但不接觸身體；4級：在平地上獨立步行，在樓梯或斜坡上行走需幫助；5級：任何地方都能獨立步行。

1.3.3 日常生活活動能力（ADL）評定 采用Bathel指數（MBI）[6]評定：包括進食、洗漱、穿衣、大小便、轉移等10個動作，每個項目最低0分，最高15分，總分值0～100分。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，并采用配對t檢驗分析。

2 結 果

兩組偏癱患者訓練前的運動功能Brunnstrom分期、FAC、MBI評分均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。經2個月的康復訓練后兩組運動功能Brunnstrom分期、FAC、MBI評分均較治療前顯著改善（P＜0.001），兩組間Brunnstrom分期運動功能評分、FAC及MBI評分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。詳見表1。

表1 兩組訓練前后Brunnstrom分期、FAC、MBI的評分（±s） 分

表1 兩組訓練前后Brunnstrom分期、FAC、MBI的評分（±s） 分

與同組治療前比較，1）P＜0.001；與對照組治療后比較，2）P＜0.05，3）P＜0.01

組別 n Brunnstrom分期FAC MBI治療前 治療后治療組 50 2.02±0.59 4.08±0.201）2） 0.46±0.54 4.55±0.291）3） 49.10±3.15 79.50±2.901）2）治療前 治療后 治療前 治療后對照組 50 2.14±0.73 3.98±0.201） 0.44±0.58 4.36±0.271） 49.50±2.90 77.72±3.821）

3 討 論

越來越多的研究證明腦卒中后大腦通過功能重組來補償運動缺陷。對于人體運動系統(tǒng)來說，皮質局部損傷后，其臨近皮質及較遠部分皮質會發(fā)生變化，重新形成新的功能性網絡[7]。研究顯示神經功能損傷后，功能再訓練可使感受器接收的傳入性沖動促進大腦皮層功能可塑性發(fā)展，使喪失的功能重新恢復[8]。

當中樞神經系統(tǒng)發(fā)生損害時，運動障礙是主要的臨床表現。腦卒中偏癱就是上運動神經元性損傷導致一側肢體運動功能障礙，其原因主要是運動系統(tǒng)喪失高位中樞的調控，使受調節(jié)的下運動神經元支配的運動出現紊亂，即出現一側肢體肌群不能協(xié)調，運動功能產生障礙。高位中樞一旦受到損害，就不能很好的控制和協(xié)調全身肌肉，使身體難以隨意的、獨立的、精確協(xié)調的完成運動，從而出現異常運動模式。

步行障礙是腦卒中偏癱患者運動功能障礙的主要表現[9]，是臨床康復的重點。偏癱患者步行功能的恢復大多數遵循聯(lián)合反應、共同運動、痙攣等異常模式，并由強到弱，最后出現部分分離運動直至出現獨立的選擇性隨意運動。但是，由于早期康復意識不強、缺乏正確的康復指導等因素制約了腦卒中偏癱患者建立正常步態(tài)的康復效果[10]。在訓練過程中，不恰當的康復指導及方法極易導致異常模式的形成，并在訓練中固化，這將促進中樞神經系統(tǒng)錯誤“印跡”的形成，形成持久性動作不協(xié)調，最終導致典型的“劃圈樣”偏癱步態(tài)的出現，這種固定的異常運動模式很難糾正并將長期存在。所以在偏癱患者步行訓練過程中始終要為患者輸入正常的運動模式，建立新的運動功能[11]。

動力定型是條件反射的系列化，或者說是一系列條件反射形成的聯(lián)鎖系統(tǒng)[12]。具體說，動力定性是在重復性條件反射的基礎上形成的、降低對意識支配依賴性，而使一系列相關行為得以連貫進行的神經活動系統(tǒng)。巴甫洛夫學說（高級神經活動學說）認為[13]，大腦皮層具有系統(tǒng)性、整合性的機能，只要一個人較長時間置身于某種環(huán)境并多次重復某種行為，就會形成動力定型。動力定型的系統(tǒng)一再重復，就越來越鞏固、越來越易于完成、越自動化，從而在大腦皮質內形成了一定的動力定型。動力定型的建立和初期的保持都需要消耗很多神經能量，越復雜的動作越需要長時間和越多的訓練次數，而動力定型一旦形成，就可以大大節(jié)省腦力和體力上的消耗，減輕負擔而提高功效，但要突破原有的動力定型或建立新的動力定型則需要消耗更多的神經能量。

在步行訓練過程中為偏癱患者輸入正確的運動模式，目的就是建立步行的正確動力定型，避免錯誤動力定型的形成[14]。如何建立正確的步行動力定型，需要按照條件反射的一般規(guī)律來進行。首先在整個訓練過程中，需要治療師應用語言講解步行動作要領，根據患者實際情況進行正確的指導，語言作為一種信號初步在患者的大腦皮層建立了一個印象。然后治療師作示范標準動作，這些動作又通過視覺在患者的大腦皮層強化了原有的印象。最后是在治療師的輔助和指導下進行科學的實際步行訓練，經過長時間的反復訓練，最終在腦卒中偏癱患者的大腦皮質上建立起一套完整的正確的動力定型，使患者的步行功能在反復實踐和摸索中得到提高。

偏癱步態(tài)就是步行的錯誤動力定型，臨床上糾正這種固化的異常運動模式是非常困難的，是一個非常艱苦而復雜的過程，康復療效緩慢且不顯著[15]。所以要求康復治療師在整個康復過程中時刻牢記并遵循動力定性原理，從康復訓練一開始就要為患者輸入正常的運動模式，使之盡早、盡快建立正確的動力定型。

步行功能是最復雜的運動功能之一，如何鞏固和完善正確步行的動力定型，并使之自動化，這需要相當長時間的反復訓練。偏癱患者的步行康復是一個長期的過程，但臨床實際上患者住院的時間是有限的，即使患者出院后也要進行相當長時間或終生的訓練。這就需要患者在有限的住院時間內盡快建立獨立步行的正確動力定型，正確的步行模式能使偏癱患者回歸家庭及社會后終身受益，具有較高的實用價值。綜上所述，遵循神經系統(tǒng)再生及可塑性原理，在腦卒中偏癱患者步行康復過程中，應用動力定型原理進行步行訓練，對腦卒中偏癱患者運動功能、步行能力及日常生活能力的恢復有明顯的促進作用，極大的提高腦卒中患者的生活質量，療效優(yōu)于單純常規(guī)康復訓練，具有重要的臨床意義。

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