兒童中樞神經系統肺炎支原體感染56例臨床分析

杜麗君

肺炎支原體（mycoplasma pneumonia，MP）是致小兒呼吸道感染的主要病原體之一。近年來MP感染的發病率不斷上升，不僅能引起呼吸系統病變，且能引起嚴重的肺外并發癥，尤以中樞神經系統（central nervous system，CNS）受損更為明顯[1]。目前MP所致CNS感染已引起廣大兒科醫師的重視，為提高對本病的認識，減少誤診、漏診，現將我院2008年1月—2011年9月收治的MP引起的CNS感染患兒的臨床特點、療效、預后報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組病例56例，男36例，女20例；年齡1歲～14歲，其中1歲～3歲2例，3歲～7歲22例，7歲～14歲32例，平均8.5歲；呼吸道首發癥狀就診38例，神經系統首發癥狀就診18例。

1.2 MP所致CNS感染診斷標準[2]①有MP呼吸道感染的臨床特點，發熱或咳嗽等；②在短期內出現神經系統癥狀，腦脊液（CSF）常規檢查類似病毒性腦炎改變；③腦脊液或血清中MP－Ig M≥1：40或CSF－MP－DNA陽性，并排除其他病毒或細菌感染；④頭顱CT/MRI異常；⑤腦電圖異常改變。上述①②③為基本條件，④⑤為診斷參考指標。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 入選病例隨機分為兩組。A組：紅霉素20 mg/（kg·d）～30 mg/（kg·d）分次靜脈輸注7 d～10 d。B組：阿奇霉素10 mg/（kg·d）靜脈輸注，用5 d～7 d停4 d，繼而均予阿奇霉素10 mg/（kg·d）靜脈輸注序貫治療，用3 d停4 d為1療程，總療程4周（如病情穩定阿奇霉素可改口服序貫治療）。兩組根據病情予甘露醇脫水降顱壓、鎮靜、降溫、維持水電酸堿平衡、營養神經等對癥支持治療，病情嚴重者可聯合3 d～5 d丙種球蛋白400 mg/（kg·d）與地塞米松0.3 mg/（kg·d）～0.5 mg/（kg·d）。觀察兩組患兒癥狀、體征、體溫、胃腸道不良反應并監測肝功能。

1.3.2 實驗室檢查 所有病例均在入院后1 d～2 d取靜脈血測MP－Ig M及肝腎功能，同時取CSF標本行CSF－MP－DNA、常規、生化、細菌培養、病毒分離及行胸片、EEG、頭顱CT/MRI檢查。

1.3.3 療效觀察 比較兩組體溫、頭疼嘔吐、意識和精神狀態、神經系統損害恢復正常及驚厥控制的時間，以此來判斷臨床療效。治療4周內所有癥狀、體征及CSF常規、生化指標恢復正常者為臨床痊愈；治療有效但上述指標未恢復正常者為好轉；否則為未愈。

1.3.4 隨訪 分別于患兒出院6月、1年、2年門診或電話隨訪以觀察MPCNS感染患兒遠期預后。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，數據以均數±標準差（±s）表示，兩樣本均數比較用t檢驗，兩樣本夠成比的比較用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組癥狀、體征比較 兩組患兒在年齡、性別、病情、病程、臨床癥狀體征及EEG、頭顱CT/MRI檢查及CSF化驗方面差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組癥狀、體征比較 例（%）

2.2 兩組患兒療效比較 兩組患兒經治療后臨床癥狀體征均有所緩解，B組有效率96.4%，高于A組75.0%；呼吸道首發癥狀有效率92.1%（35/38），高于神經系統首發癥狀有效率61.1%（11/18）；B組在退熱、驚厥控制、意識恢復、頭痛嘔吐控制、CNS損害恢復天數及住院天數均較A組短，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3 預后及隨訪 死亡2例，隨訪＞6月10例，＞1年12例，＞2年13例，繼發癲癇2例，運動障礙、智力及語言障礙各1例。EEG恢復正常需時間較長，6月內恢復正常者12例，1年16例，余仍在隨訪中。

表2 兩組患兒癥狀體征療效比較（±s）

表2 兩組患兒癥狀體征療效比較（±s）

）]A 組 28 5.53±2.12 3.29±1.56 4.76±2.87 3.58±1.43 5.58±2.15 21.08±3.15 21（75.0）組別 n 退熱時間（d） 驚厥控制（d） 意識恢復（d） 頭痛嘔吐控制（d）CNS損害恢復（d） 住院時間（d） 有效數[例（%B 組 28 4.46±1.94 2.32±1.02 3.64±1.32 3.02±1.03 4.65±2.12 15.25±2.52 27（96.4）統計值 t＝0.24 t＝3.01 t＝3.55 t＝3.12 t＝1.89 t＝4.02 χ2＝8.45 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組藥物不良反應比較 B組局部疼痛、胃腸道反應、皮疹、肝功能受損等負反應發生率均較A組低（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組藥物不良反應比較 例

3 討 論

MP所致CNS感染，目前無統一診斷標準。發病率約占MPP的2.6%～4.8%，臨床表現與病毒性腦炎相似，可以是播散性及局灶性，也可表現為嗜睡性腦炎的癥狀，甚至可出現小腦或腦橋受累為主的癥狀，少數病例還可引起腦積水，腦炎有時還可反復出現[3]。其大多數于MP肺炎后并發，但部分患兒可直接以神經系統損害起病，表現為腦炎、腦膜腦炎，而肺部常在整個病程中無任何陽性體征，這是其特點之一[4]。本組患兒以呼吸道起病64.3%，直接侵犯CNS32.1%，也符合這一特點，故本病發病時常有呼吸道感染癥狀，但在以神經系統癥狀、體征為首發癥狀時，很容易考慮為病毒性腦炎或結核性腦膜炎而忽略MP也可引起CNS損害，造成臨床上的誤診、漏診。因而對以神經系統起病的患兒，常規檢查特異性病毒陰性，或治療過程不順利時應注意MP感染的可能性，應盡早行MP－Ig M及CSFMP－DNA檢測，同時對MPP治療過程中出現CNS感染癥狀時，應注意MP腦炎，并行進一步檢測，但CSF－MP－Ig M陽性率極低，本組病例僅有2例陽性，考慮為Ig M由血中產生，其分子量大，不易透過血腦屏障，致陽性率低，故診斷本病時不能僅以CSF－MP－Ig M陽性作為診斷依據。診斷困難時需用排除法，根據患兒癥狀、體征，結合支原體肺炎病史、血清CSFMP－Ig M監測、EEG及頭顱CT/MRI檢查綜合分析做出最后診斷。

大環內酯類抗生素治療MP療效肯定，而選用何種大環內酯類抗生素、采用何種方案治療仍處于探討之中。本文結果顯示阿奇霉素與紅霉素相比，具有較強的抗MP作用，且不良反應少而輕微，在退熱、驚厥控制、意識恢復、頭痛嘔吐控制、神經系統損害恢復天數及有效率方面均較紅霉素短，且在序貫治療中患兒依從性好，胃腸道反應等不良反應發生率低，無論從藥代動力學還是從臨床療效來分析，均有更有效、更經濟、更安全的治療方案，但不論紅霉素還是阿奇霉素，在治療時都要及時、全程、足量輸注，并采用序貫療法。

MP腦炎的發病機制目前尚不明確，可能機制：MP直接侵襲腦實質引起損害[5，6]。自身免疫反應，促進細胞因子和炎性介質的釋放[6]。基于如上機制對病情嚴重者如意識障礙明顯、肢體癱瘓、驚厥頻繁發作，我們盡早采用了丙種球蛋白聯合腎上腺皮質激素沖擊療法，此法有減輕免疫反應、封閉抗體、減輕CNS充血和水腫，抑制炎癥脫髓鞘過程的作用，二者合用效果更佳。

本病預后與發病年齡、起病特點、臨床表現、影像學改變及治療早晚等有關。有研究報道20%～50%的MPCNS感染患兒留有永久神經系統后遺癥，包括繼發性癲癇、智力低下、肢體運動障礙、精神行為異常視覺障礙及局限性神經系統損傷所產生的癥狀[7]。本文結果顯示以CNS癥狀為首發病者預后較以呼吸道為首發癥狀者差，56例患兒治療4周痊愈39例，好轉10例，死亡2例，余4例仍在治療中。隨訪發現長期無法控制的頻繁抽搐及意識障礙、腦電圖及MRI改變嚴重者常留下后遺癥，表現為反復頭痛、頭暈、疲乏，本組4例有后遺癥，表現為癲癇2例，運動障礙、智力及語言障礙各1例。總之，MP CNS感染表現多種多樣，臨床癥狀類似于病毒性腦炎，可在肺炎病程中或無肺部癥狀時出現，治療上阿奇霉素的療效優于紅霉素，但治療要及時、全程、足量，病情嚴重時及早聯合丙種球蛋白與腎上腺皮質激素，對控制病情發展，促進疾病恢復有一定療效，如診治療不及時或誤診也可能留下嚴重后遺癥，甚至死亡。

[1] 萬乃君，孫紅妹，王立文，等.肺炎支原體引起兒童中樞神經系統感染的初探[J].北京醫學，2005，27（2）：110－111.

[2] Yao K，Shen X，Yul S，et al.Antimicrobial resistance and serotypes of nasopharyngeal strains of Streptococcus pneumonia in Chinese children with acute respiratory infection[J].J Int Med Res，2007，35（2）：253－267.

[3] 袁壯，薛辛東.兒科危重癥與疑難病例診治評述[M].北京：人民衛生出版社，2002：256－261.

[4] 王洪通，董宗祈.肺炎支原體肺炎的肺外表現[J].實用兒科臨床雜志，2003，18（12）：996－997.

[5] Bitnun A，Ford－Jones E，Blaser S，et al.Mycoplasma pneumonia encephalitis[J].Semin Pediatr Infect Dis，2003，14（2）：96－107.

[6] Blasco Patino F，Perez Maestu R，Lopez de Letona JM.Mechanisms of disease in mycoplasma pneumonia infection.Cinical manifestations and complication[J].Rev Clin Esp，2004，204（7）：365－368.

[7] Tsiodras S，Kelesidis I，Kelesidis T，et al.Central nervous systern manifestations of mycoplasma pneumonia infect[J].J Infect，2005，51（5）：343－354.