經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡鼻腔淚囊造孔術(shù)治療慢性淚囊炎103例效果觀察

王穎 牛良君 李軍 陳素麗

慢性淚囊炎是一種比較常見的眼病，好發(fā)于中老年女性，農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)多見。患者主要表現(xiàn)為溢淚，手指擠壓淚囊部，有黏液或黏膿性分泌物自淚小點(diǎn)溢出[1]；傳統(tǒng)的治療方法為淚囊鼻腔吻合術(shù)。近來也有采用淚道激光、類Y型硅膠逆行植入、氣囊導(dǎo)管擴(kuò)張淚道成型等技術(shù)，雖然也符合微創(chuàng)、美容的要求，但復(fù)發(fā)率較高[2]。自2009年1月～2011年12月，我科在鼻內(nèi)鏡下行淚囊鼻腔造孔術(shù)治療慢性淚囊炎，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 慢性淚囊炎患者103例103眼，男21例，女82例；年齡15～71歲，平均（42.1±3.4）歲。其中淚總管阻塞15例，淚囊囊腫2例，3例曾行類Y型硅膠管逆行植入術(shù)失敗，臨床表現(xiàn)有持久溢淚、壓迫淚囊時(shí)有黏液性分泌物逆流、淚道沖洗不通暢，經(jīng)保守治療無好轉(zhuǎn)。檢查見淚點(diǎn)及淚小管均正常，常規(guī)淚囊碘油造影，證實(shí)淚囊大小正常，無占位性病變。隨機(jī)將全部患者分為觀察組和對照組，觀察組43例(43眼)，對照組60例(60眼)。兩組患者在性別、年齡等一般資料上無顯著性差異（P>0.05）。

1.2 方法 觀察組：全部患者術(shù)前行鼻內(nèi)鏡下鼻腔詳細(xì)檢查，對伴有鼻腔病變者術(shù)中同時(shí)行鼻內(nèi)矯正術(shù)。具體的操作步驟如下：（1）患者仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾；（2）插管全身麻醉成功后，2%利多卡因10mL+1‰腎上腺素1mL做鼻腔黏膜局部浸潤麻醉及收縮血管；（3）在鼻內(nèi)鏡下用小鐮狀刀在中鼻甲附著處前緣黏膜區(qū)做直徑10mm圓形黏骨膜切除，暴露上頜骨額突和淚嵴骨；（4）電轉(zhuǎn)磨除上頜骨額突與淚嵴骨連接處約8mm的骨質(zhì)，暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁；（5）用淚道探針自下淚小點(diǎn)探入淚囊，向鼻腔頂起淚囊內(nèi)壁，環(huán)形切除淚囊內(nèi)側(cè)壁，造成直徑約7mm的圓形缺損，沖洗淚囊，可見沖洗液從鼻腔造孔處流出；（6）將特制的帶導(dǎo)絲的淚道沖洗針自下淚點(diǎn)插入淚囊，經(jīng)鼻內(nèi)鼻腔淚囊造孔處將淚道沖洗針引入鼻腔，抽出導(dǎo)絲至鼻外，然后將牽拉淚道擴(kuò)張管的絲線通過導(dǎo)絲經(jīng)鼻腔淚囊造孔拉出下淚小點(diǎn)，固定于下瞼皮膚上，1個(gè)月拆除，鼻腔內(nèi)填油紗條壓迫止血，24h后拔出油紗條。對照組：全部患者施行經(jīng)內(nèi)眥部皮膚切口的淚囊鼻腔吻合術(shù)，(1)經(jīng)內(nèi)眥部皮膚切口，剝離骨膜，暴露淚囊窩，均為傳統(tǒng)的鼻腔淚囊吻合術(shù)手法，不必切斷內(nèi)眥韌帶。(2)造骨孔:用小紋式止血鉗在淚囊窩下后菲薄骨板處壓破一小孔。再用乳突咬骨鉗向前向下擴(kuò)大骨孔，約10mm×12mm，注意用咬骨鉗頂端把鼻粘膜推開再咬骨，防止出血。(3)在淚囊內(nèi)壁作“U”形切口，鼻粘膜亦作“U”形切口，兩瓣均較大;兩瓣對合良好后，用5-0黑絲線將兩瓣縫合2～3針，用淚道沖洗針頭沖洗通暢，并把少量凝血塊沖洗干凈，縫合軟組織時(shí)把吻合瓣懸吊縫合一針，防止吻合瓣下墜，間斷縫合皮膚切口。(4)術(shù)畢鼻腔內(nèi)不用填塞油紗條。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后第3d起用生理鹽水行淚道沖洗，口服抗生素（鹽酸克林霉素膠囊，廣州白云山光華制藥股份有限公司），1次/d，0.3g/次，使用1周后改為每周2次，并清理鼻腔。1個(gè)月后拔管，改為每周沖洗1次，至少?zèng)_洗2個(gè)月，術(shù)后隨訪3～6個(gè)月。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 治愈:鼻內(nèi)窺鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊，造孔形成上皮化，溢淚、流膿等癥狀消失，沖洗淚道通暢。好轉(zhuǎn):鼻窺鏡下觀察中鼻甲前端鼻腔外側(cè)壁淚囊造孔形成上皮化，癥狀減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢。無效:仍然溢淚，沖洗淚道或加壓后仍不通暢，鼻內(nèi)窺鏡下淚囊窗口閉鎖。有效率=（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/本組例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0來處理，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪6～12個(gè)月，所有患者103例103眼中，6個(gè)月的具體情況為：觀察組38眼，對照組49眼，一次性治愈，流膿溢淚癥狀消失，淚道沖洗通暢；好轉(zhuǎn)：觀察組1眼，對照組3眼；無效：觀察組4眼，對照組8眼，有效率分別為90.7%、86.7%。12個(gè)月的具體情況為：一次性治愈：觀察組38眼，對照組49眼；好轉(zhuǎn)：觀察組4眼，對照組7眼；無效：觀察組1眼，對照組4眼，有效率分別為97.7%、93.3%。6個(gè)月隨訪中12例為無效眼，即術(shù)后硅膠管脫落，造孔處肉芽增生，瘢痕收縮致造孔閉鎖。對上述12眼患者均給予鼻內(nèi)鏡下清理閉鎖造孔，重新置管，兩個(gè)月后拔管，目前隨訪12個(gè)月，無效：觀察組1眼，對照組4眼，恢復(fù)良好。詳見表1。

表1 術(shù)后隨訪中觀察組與對照組在不同時(shí)間有效率的比較

3 討論

慢性淚囊炎是一種常見的眼科疾病，常為鼻淚管狹窄或阻塞，微生物隨淚液滯留在淚囊中，生長繁殖而發(fā)病[3]。患者臨床表現(xiàn)為溢淚或伴有流膿。雖然不直接影響視功能，卻給人們的生活帶來極大的不便和痛苦，并且是眼部重要的感染源[4]。一般藥物治療無效，手術(shù)治療成為根治慢性淚囊炎的唯一方法，以往一般是采用鼻外行鼻腔淚囊吻合術(shù)，這種手術(shù)方式操作很復(fù)雜，創(chuàng)傷也比較大，易遺留面部瘢痕。近些年來，隨著鼻內(nèi)窺鏡的普及應(yīng)用，鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)已成為治療慢性淚囊炎的新方法[5]。鼻內(nèi)進(jìn)路的最大優(yōu)點(diǎn)是免除了顏面部的切口，中青年患者更容易接受。鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)可提供清晰的直觀視野[6]，使手術(shù)更為準(zhǔn)確、精細(xì)。對于合并類似鼻腔鼻竇炎癥或解剖異常等鼻部疾患的患者，單行鼻腔淚囊吻合很多情況下由于鼻腔病變最終會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗，但是如果對患者行鼻內(nèi)鏡下鼻內(nèi)手術(shù)可同時(shí)清除鼻腔鼻竇病變，減少多次手術(shù)給患者造成的痛苦，有利于減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也便于患者易接受。

本組103例中合并鼻中隔偏曲患者25例，占24.27%，鼻息肉2例，占1.94%，觀察組采用鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)有效避免了面部瘢痕，無需切斷內(nèi)眥韌帶，使淚液以近似生理的方式排出。所有患者103例103眼中，在6個(gè)月隨訪中，觀察組和對照組的有效率分別為90.7%、86.7%，12個(gè)月中觀察組和對照組的有效率分別為97.7%、93.3%。有效率提高，主要是在6個(gè)月隨訪后，對無效眼進(jìn)行了鼻內(nèi)鏡下清理閉鎖造孔，重新置管，兩個(gè)月后拔管的處理，12個(gè)月后效果良好。

綜上所述，鼻內(nèi)窺鏡下鼻內(nèi)淚囊造孔術(shù)治療慢性淚囊炎，具有組織損傷小，操作簡單快捷，面部不留瘢痕，并發(fā)癥少，療效高，易于掌握等優(yōu)點(diǎn)，是治療慢性淚囊炎的理想方式。

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[3]施凌平,龍娜.斷1/2內(nèi)眥韌帶改良的淚囊鼻腔吻合術(shù)的臨床研究[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2011,33(10):122-124.

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[5]婁斌,袁鸝,柯秀峰,等.淚小管置管聯(lián)合淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎103例[J].中國實(shí)用眼科雜志,2011,26(9):231-233.

[6]趙娟.淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎的體會(huì)[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2011,11(2):107-109.