后路經椎弓根切除椎體三柱重建治療胸腰椎骨折

游輝

胸腰椎爆裂性骨折后常合并有前、后縱韌帶和相鄰的椎間盤的破壞，即使予以椎弓根內固定等也很難促使椎體后緣的骨折塊復位，常見的是需要進行椎管內減壓，去除壓迫硬脊膜前方的骨塊。目前治療胸腰椎爆裂性骨折的手術方式有前路、后路、前后路結合等3種方式。本研究就我院73例胸腰椎爆裂性骨折運用后路經椎弓根切除椎體三柱重建治療的患者的治療效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者均為本院2009年3月～2012年1月胸腰椎爆裂性骨折患者，共計73例。其中男50例，女23例；年齡最小26歲，最大58歲，平均年齡（44.94±3.5）歲，病程1.5～12h，從入院至手術時間20h～15d不等；受傷部位：T10有6例，T11有11例，T12有13例，L1有21例，L2有18例，并發兩個腰椎椎體的有4例；受傷原因：車禍傷48例，墜落傷19例，砸傷6例；脊髓損傷按Frankel分級標準為：A級5例，B級7例，C級29例，D級32例。所以患者均常規行X線、CT、MRI檢查后確認骨折和脊髓壓迫損傷情況，骨折均累計三柱，椎管內有骨折塊占位，椎管容積體積縮小，所以患者均外科手術治療。

1.2 方法 患者取俯臥位，術野常規消毒鋪巾，在C臂機透視下以傷及的骨折處為切口上下延開10～15cm。逐層分離組織，骨膜下剝離錐旁肌，顯露傷椎及鄰近上下脊椎棘突、椎板、關節突及橫突，選擇脊髓壓迫嚴重一側進行椎管減壓，在傷椎體內置入椎弓根螺釘進行固定，有脫位的首先進行復位，再在融合側安裝縱向連接桿并撐開。用骨刀或者髓核鉗將傷錐上下椎間盤切除，并剝離軟骨板，切除上下關節突，顯露并保護好脊髓和神經根，切斷傷椎橫突，以特制“L”形椎體塌陷器沿椎體外緣逐漸鑿除骨折椎體，完成360°減壓。再測量椎體間的距離，選擇16～19mm，長度合適的鈦網進行從減壓側進行置入上下椎體間，然后擺正，填塞自體骨頭在融合側椎板間和橫突間，安裝減壓側縱向連接桿，最后安裝橫桿。最后常規縫合皮膚，切口引流。

1.3 療效觀察 脊髓療效評定根據Frankel分級標準[1]。A級，損傷平面以下感覺及運動功能完全消失；B級，損傷平面以下無運動功能，僅存某些感覺功能；C級，損傷平面以下僅存一些無用的運動功能；D級，損傷平面以下存在有用的運動功能，但不完全：E級，感覺、運動及括約肌功能正常。

1.4 統計學方法 對文中采用SPSS13.0統計學軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，且以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后脊髓損傷改善情況見表1。

表1 患者手術前后脊髓損傷情況比較分析[n（%）]

2.2 術后椎體等改善情況 術后椎體高度由術前的（16.0±2.3）%到術后的（95.0±4.3）%，cobb’s 由48°恢復到正常的前凸，容積由原前的70.4%壓迫到完全解除。術后經過隨訪無內固定斷裂、脫出等情況發生。

3 討論

胸腰椎爆裂性骨折是臨床上常見的屬于高能量損傷導致的骨折類型。脊髓損傷是其嚴重的并發癥，現在均主張外科手術治療。有效的椎管減壓能促使脊柱解剖復位，預后佳；解除了對脊髓神經的壓迫；內固定可以防止脊髓的繼發性損傷；術后早期的功能鍛煉可以提高患者的生命質量[2]。

文獻報道[3]證實，胸腰椎爆裂性骨折重建中柱對恢復脊椎的穩定性和承載能力極為重要。但是單純的后路植骨內固定前中柱缺損未得以重建，傷椎未得以矯正，椎體間隙由纖維組織填充會影響傷椎的愈合，導致后期傷椎高度丟失，內固定容易松動、斷裂。一旦椎體嚴重爆裂骨折由于韌帶和纖維環作用消失，很難使椎體后緣骨折塊復位。而本研究通過對后路經椎弓根切除椎體三柱重建治療，通過側方360°椎管內減壓，可以徹底清除壓迫脊髓的骨塊，三柱固定則可以很好地穩定住脊柱，將鈦網放在上下椎體中央，更符合生物力學要求。且手術入路單一，體位不改變，手術時間較短，創傷性小[4]。

綜上所述，后路經椎弓根切除椎體三柱重建治療胸腰椎爆裂性骨折是可行的，對恢復脊柱的高度和周圍組織均是值得借鑒的手術方式。

[1]洪正華，陳海嘯，王章富，等.經后路椎體次全切除三柱重建治療不穩定性胸、腰椎單發爆裂骨折[J].中華骨科雜志，2011，31(12):1309-1313.

[2]茅劍平，田偉，劉波，等.一期后路脊柱三柱重建治療嚴重腰椎爆裂骨折臨床療效觀察[J].中華醫學雜志，2011，91(31):2163-2166.

[3]殷作明，林秀來，李素芝，等.后路單側側前方椎體次全切除鈦網重建椎體治療高原胸腰椎爆裂骨折[J].創傷外科雜志，2010，12(1):28-31.

[4]張經緯，校佰平，徐榮明，等.改良后側入路三柱重建技術治療腰椎爆裂骨折[J].中國脊柱脊髓雜志，2008，18(3):240-242.