消化內鏡治療膽總管結石99例的療效分析

高春利 劉雄昌 吳德明

膽總管結石是一種常見的膽石癥，隨著內鏡技術的成熟完善，內鏡下十二指腸乳頭切開（EST）逐漸成為一種膽總管結石的治療方案，蘭州市第一人民醫院對2009～2011年間收治的198例膽總管結石患者分別采用開腹和內鏡兩種手術方案治療，結果報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 2009年5月～2011年5月間來院就診的膽總管結石患者198例，其中男97例，女101例，年齡26～79歲，平均（59.6±8.5）歲。患者表現不同程度右上腹痛、發熱、黃疸等，所有患者均符合膽總管結石的診斷標準。排除膽道手術史、合并肝膽惡性腫瘤、急慢性胰腺炎等。198例患者隨機分為對照組和實驗組各99例，兩組患者在年齡、性別比等方面均無顯著差異（P<0.05），無可比性。

1.2 方法 對照組 全麻后取右肋緣下斜切口或右上腹經腹直肌縱切口，開腹后探查肝臟、膽囊及膽總管情況，常規切除膽囊；切開膽總管后取石鉗或膽道鏡取出膽總管結石，經膽道鏡確認無殘余結石后常規關腹，留置T管引流。

實驗組 局麻后患者取左側臥位置入十二指腸鏡，進鏡至十二指腸降段，尋找十二指腸大乳頭，用造影導管選擇性插入膽總管，抽取膽汁證實后，注入25%泛影葡胺造影劑15～20mL行內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP），以進一步確定結石位置、大小、數量等。內鏡下將切開刀插入膽總管，在11～12點方向做乳頭括約肌切開，視結石及乳頭情況切開。泥沙樣小結石采用球囊擴張后取石；直徑<1.5cm的小結石直接取石網籃取石；較大結石經機械碎石后分次取出。取石結束后再次注入造影劑觀察確認結石取凈及無膽道異常后，留置鼻膽管后退鏡。

1.3 隨訪 對兩組患者進行為期12個月的隨訪，13人失去聯系，185人完成隨訪，其中147人定期來院復查。

1.4 統計學方法 使用軟件SPSS15.0進行統計學分析，對兩組患者計量資料使用χ2檢驗，計數資料使用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術結果對比 對照組患者取石成功97例，術后并發肺部感染、消化道出血、切口感染等并發癥4例。實驗組患者取石成功96例，6例由于結石巨大或多發結石轉為腹腔鏡膽道鏡取石或開腹取石。實驗組患者術中有輕度咽刺激、惡心、腹脹等癥狀，未出現嚴重并發癥如腸穿孔或胰腺炎，僅2例切口出血，止血處理后好轉。實驗組手術時間和并發癥率均顯著低于對照組（P<0.05），成功率無差異（P>0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者手術時間、成功率、并發癥情況對比

2.2 兩組患者術后恢復情況對比 對照組肛門排氣時間(3.7±0.9）d、住院時間（18.36±6.2）d。實驗組肛門排氣時間(2.5±0.6)d，住院時間(8.7±3.4)d。實驗組患者肛門排氣時間、住院時間均少于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后肛門排氣時間、住院時間對比

3 討論

膽總管結石是一種常見的膽石癥，其結石可來自膽囊結石，但其結石多質地軟，呈棕色松土狀，異于膽囊結石。膽總管結石臨床上表現為右上腹絞痛、發熱、寒戰，由于膽管堵塞膽汁排出受阻可出現梗阻性黃疸表現[1]。由于易并發急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎等，膽總管結石一經確認多盡早選擇手術治療，傳統手術以開腹切開膽總管取石為主，對腹壁損傷大，術后恢復慢，給患者造成痛苦且易并發切口感染等并發癥。近年來隨著內鏡技術的不斷發展，ERCP聯合EST逐漸成為一種治療膽總管結石的新方案[2]。

ERCP是一種在內鏡指引下經十二指腸乳頭選擇性插管逆行注入造影劑從而對胰膽管結構改變進行顯示的造影技術，能準確地顯示膽道異常及膽道結石的數量、位置等，是目前公認的診斷胰膽管疾病的金標準[3]。在ERCP的基礎上可以進行EST手術，即在內鏡引導和造影確認下，將十二指腸乳頭括約肌行切開術，以使十二指腸鏡可以進入膽總管并通過取石網籃進行結石的清除。ERCP操作時應嚴格無菌觀念，細致操作，術后嚴密觀察，以免膽道感染或術中乳頭損傷、胰膽管破裂導致注入性胰腺炎，影響治療效果[4]。內鏡操作中選擇性膽管插管很關鍵，內鏡進入十二指腸降部后迅速拉直鏡身，對準乳頭開口，調整軸向10～12點向上，易插入膽管。對于膽管下段結石，阻力較大者可直接用切開刀插管。調整乳頭切開方向11～12點，可減少切緣出血及胰腺炎發生率。取石時若遇較大石塊可機械碎石后分次取出，多發結石應從下向上取，以免網籃內結石過多發生嵌頓[5]。

綜上所述，內鏡手術成功率高，操作時間短，對患者創傷小，術后并發癥發生少，患者恢復快，痛苦小，是一種治療膽總管結石的理想方案。

[1]王海峰,劉建軍,胡國超.腹腔鏡內鏡聯合技術在膽囊結石合并膽總管結石患者中的應用[J].醫學綜述,2011,17(24):3820-3821.

[2]李文,范君度,盧煥章,等.經內鏡及外科手術治療肝膽外膽管結石的治療效果比較[J].中華消化內鏡雜志,2009,16(3):154-156.

[3]葉小勇,周文星,呂傳新.膽道鏡下膽總管切開取石手術臨床觀察[J].當代醫學,2011,32(17):106-107.

[4]任雪峰,張慶,石定,等.LC聯合ERCP、EST治療膽囊結石合并肝外膽管結石的臨床研究[J].肝膽外科雜志,2011,2(19):120-122.

[5]程毅東.ERCP聯合EST治療膽總管結石50例臨床研究[J].中國醫藥指南,2011,20(9):80-81.