肝膽外科手術膽漏的原因及防治探討

唐榮輝

湖南省益陽市第四人民醫院，湖南益陽 413000

膽漏是臨床上因肝膽外科手術致使的常見并發癥之一，通過開腹手術或腹腔鏡手術都可發生，發生的幾率為0.49%～2.42%，后果嚴重，不僅會增加患者的住院時間，給患者和患者家屬平添經濟和精神上的壓力，也會影響患者的生活質量，甚至危害患者的生命安全，鑒于此，臨床醫學工作者要對此給以高度的重視。選擇自2011年6月—2011年10月在該院接受治療的15例因肝膽外科手術而出現膽漏患者作為研究對象，回顧性分析他們的臨床資料，旨在總結肝膽外科手術膽漏的原因以及相關的防治措施，具體報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

15例膽漏患者中男性9例，女性6例，年齡位于36～69歲之間，平均年齡（44.2±7.9）歲；這些患者均有肝膽手術的病史，其中4例是因肝外傷手術，4例是因腹腔鏡下的膽囊切除手術，2例是因開腹手術。所有患者均符合膽漏的診斷標準：①腹腔手術后連續3 d有膽汁引出或單次引流膽汁量≥100 mL/d；②未置腹腔引流者，術后出現膜腹刺激癥，腹穿抽出膽汁或再次手術發現腹腔內有膽汁積聚。有些患者出現局限性膜腹炎、膈下膿腫、盆腔膿腫、膽外瘺等臨床表現。

1．2 原因分析

1．2 ．1 醫務人員的操作失誤 引起膽管受損與手術視野、麻醉狀況、解剖變異和病理因素有關外，還包括醫務人員操作不當以及對自己的技術過于自信：①醫務人員缺乏必備的手術臨床經驗，例如在不能完全看清膽囊三角的狀況下仍進行膽囊的切除；當膽囊不能被輕易切除時，仍然根據常規方法進行處理。②醫務人員為了加快手術速度，在手術操作過程中沒有十分謹慎，導致操作失誤如膽囊管殘端預留過短，結扎線脫落等；運用小切口手術導致手術視野欠佳，很大程度上增加了手術的操作難度。

1．2 ．2 膽管未予結扎或結扎不牢 在嚴重肝破裂傷患者術中因傾向于如何迅速有效止血方面，然而對膽管損傷疏忽或者處理不當；用單純縫合的縫合較深的裂傷，致使較大膽管沒有進行結扎或結扎不牢；

1．2 ．3 病人自身缺陷 病人患有營養不良、糖尿病等病癥，T型管撥管時間已到但竇道形成不良引起膽漏。

1．3 治療方法

1．3 ．1 非手術治療 首先對11例出現膽漏患者保持原腹腔引流管通暢，同時給予禁食、腸外營養、應用有效抗菌素、嚴密觀察腹部體征等非手術治療，其中單純行腹腔引流+持續低負壓吸引2例；經T管竇道置管2例；B超引導穿刺抽液或置管引流1例；B超引導抽液置管引流+經皮經肝置內支架管引流1例；腹腔引流+持續低負壓吸引+內鏡治療1例；腹腔引流+持續低負壓吸引+生長抑素和或生長激素序貫治療3例(2例合并有胰瘺、腸瘺)。另1例腹腔管道拔除后只予禁食、補液、抗感染等治療。

1．3 ．2 再次手術治療 2例膽腸吻合膽漏發生在術后2周引流管引流不暢，再次手術后并且重新置雙套管負壓引流。1例拔T管后不能經T管瘺道置管引流，1例慢性萎縮性膽囊炎膽囊結石行膽囊切除術致術后膽囊管殘端漏導致彌漫性腹膜炎，再次手術行腹腔引流和重置T管。

1．4 預防措施

①在膽囊切除術進行的過程中，要最大程度保存膽囊漿膜用來縫合膽囊床，仔細結扎膽囊管并且縫扎；②手術后醫務人員必須密切觀察注意患者膽囊的標本，避免因肝外膽管損傷而帶來的嚴重后果；③減少因止血所用的鉗夾致使膽管損傷現象的出現；④關腹前應在肝門部周圍及膽囊床用白色紗布檢查以便發現不明顯的膽漏并尋找原因加以處理；⑤若患者的膽囊三角沒有得到徹底和完全的解剖，需安放腹腔引流管來便于觀察分析；⑥合理置放和固定T管，且T管引流懸吊于床邊低位，拔管時忌用暴力；同時要加強手術后對患者的護理。

2 結果

發現因醫務人員的操作失誤引起的膽漏5例，膽管未予結扎或結扎不牢引起的6例，病人自身缺陷引起的4例，具體見表1。11例患者通過常規引流、營養恢復、防治感染的非手術治療措施治療后都痊愈出院，平均住院時間為12 d；4例采用手術治療的患者也均痊愈出院，平均住院時間為15 d，具體見表2。

表1 引起肝膽外科手術膽漏的原因

表2 不同治療方案患者平均住院天數

3 討論

膽漏是肝膽外科手術中較為常見但也很棘手的并發癥之一，若出現膽漏的并發癥患者不進行及時的治療，后果不堪設想。因此臨床醫務人員要從膽漏產生的原因出發，掌握和了解相關的知識，豐富臨床治療和護理的經驗，減少操作失誤，并且做好積極的預防工作。該次研究發現引起肝膽外科手術膽漏的原因主要有：膽管損傷未被發現或發現后處理不當、膽管未予結扎或結扎不牢、病人自身缺陷等，在今后的臨床治療中要減少類似因手術操作不當的失誤；同時我們也要做好一系列的預防措施來避免肝膽外科手術膽漏并發癥的出現例如：①膽囊切除術進行時要保留膽囊漿膜，謹慎處理膽囊管；②術后檢查膽囊標本，避免肝外膽管損傷；③減少因操作不當損傷膽管；④關腹前再一次確認有無不明顯的膽漏存在；⑤膽囊三角解剖不徹底患者應置腹腔引流管觀察；⑥妥善固定T管并注意術后常規護理，T管引流懸吊于床邊低位，拔管時忌用暴力。對于已經出現膽漏的患者我們可以采用常規引流、營養恢復、防治感染的非手術治療方法和再行手術兩種治療方法，結果顯示兩種治療方法均有顯著的效果。

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