2009年至2010年我院門診麻醉藥品應用與處方分析

何益軍，楊益峰，魏勝華

(浙江省諸暨市人民醫(yī)院，浙江 諸暨 311800)

麻醉藥品具有潛在的成癮性，是臨床應用中比較特殊的一類藥品，也是國家嚴格管理的特殊藥品。近幾年，國家有關部門連續(xù)出臺《麻醉藥品和精神藥品管理條例》(以下簡稱《條例》)、《麻醉藥品臨床應用指導原則》(以下簡稱《原則》)、《處方管理辦法》(以下簡稱《辦法》)等法規(guī)。筆者參照相關法規(guī)，對某三級乙等綜合性醫(yī)院門診麻醉藥品應用進行處方分析及點評，以了解麻醉藥品的用藥趨勢及合理性。報道如下。

1 資料與方法

收集2009年1月至2010年12月醫(yī)院門診麻醉藥品處方1914張，其中癌癥患者處方1205張。采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(daily determinative dosage，DDD)和藥品說明書規(guī)定劑量以及臨床實際應用情況，計算各藥的用藥頻度(DDDS)，DDDS=使用數(shù)量×規(guī)格÷DDD，并與該院2003年1月至2004年12月的門診藥房麻醉藥品用藥統(tǒng)計分析結果進行比較[1]。

2 結果

2009年、2010年門診藥品消耗金額分別為7434.49萬元、8228.68萬元，麻醉藥品消耗金額分別為10.26萬元、12.48萬元，麻醉藥品消耗金額分別占年度全部門診藥品消耗金額的0.14%和0.15%，說明該院門診麻醉藥品應用和管理嚴格。兩年用藥統(tǒng)計結果見表1。硫酸嗎啡緩釋片處方量最大，2009年和2010年分別占麻醉藥品處方總數(shù)的29.67%與36.71%，占癌痛患者麻醉藥品處方數(shù)的46.17%與49.04%，且使用頻度也最大。

3 討論

2009年1月至2010年12月，該院門診藥房應用麻醉藥品共計8種，其中屬于癌痛三階梯治療藥物中第二階梯止痛藥物為磷酸可待因片、鹽酸羥考酮控釋片、鹽酸布桂嗪注射液;第三階梯止痛藥物為硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸嗎啡注射液、芬太尼透皮貼劑;第一階梯所有藥物均不是麻醉藥品，不在本次調查的范圍內。如表1所示，鹽酸哌替啶注射液總處方數(shù)、總劑量、DDDS均小于嗎啡類，使用量日趨減少，并主要用于非癌痛患者，大部分應用于腎絞痛、尿路結石、胰管結石、膽結石、膽囊炎等引起的劇烈疼痛，每人僅限用肌肉注射1次(50 mg或100 mg)，并與其他止痛藥聯(lián)合應用。這說明醫(yī)院嚴格執(zhí)行了關于鹽酸哌替啶注射液處方為1次常用量，僅限于醫(yī)療機構內使用的規(guī)定。與該院2003年至2004年統(tǒng)計結果[1]比較，鹽酸哌替啶注射液處方數(shù)、總劑量、DDDS大幅度下降，其中2010年用于癌痛患者處方數(shù)僅為2004年的5%，總劑量僅為2004年的3.7%。世界衛(wèi)生組織把哌替啶的使用作為衡量癌癥疼痛治療水平的一個標準，哌替啶用得越多，說明對癌癥治療的認識越低。《原則》明確指出:“癌癥病人慢性疼痛不提倡使用鹽酸哌替啶(度冷丁)。”2000年國際上嗎啡與哌替啶消耗量比值為3∶2，2003年安徽省嗎啡與哌替啶消耗量比值為13∶87，2003年至2004年嗎啡與哌替啶消耗量比值為7∶26～12∶53[1]。表1所示，嗎啡與哌替啶消耗量比值為20∶3～27∶2，顯示治療癌癥患者慢性疼痛的嗎啡用量大幅度上升，說明醫(yī)務人員正逐步提高癌痛的治療水平。

表2 2009年至2010年門診藥房麻醉藥品用藥統(tǒng)計分析

《條例》第三十八條規(guī)定:“醫(yī)務人員應當根據(jù)國務院衛(wèi)生主管部門制定的臨床應用指導原則，使用麻醉藥品和精神藥品。”規(guī)范的疼痛處理(Good Pain Management，GPM)是目前倡導的鎮(zhèn)痛治療新觀念，只有規(guī)范化才能有效提高疼痛的診療水平，減少疼痛治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。《原則》規(guī)定:“癌痛患者應按WHO三階梯治療方案的原則使用鎮(zhèn)痛藥。鎮(zhèn)痛藥物的選擇應依疼痛程度，由輕到重選擇不同強度的鎮(zhèn)痛藥物。輕度疼痛首選第一階梯非甾體類抗炎藥，以阿司匹林為代表;中度疼痛選弱阿片類藥物，以可待因為代表，可合用非甾體類抗炎藥;重度疼痛選強阿片類藥物，以嗎啡為代表，同時合用非甾體類抗炎藥。兩類藥合用可增加阿片藥物的止痛效果，減少阿片類藥物的用量。”如表1所示，弱阿片類代表藥磷酸可待因片用于癌痛患者僅占癌痛者麻醉藥品處方數(shù)的1.9% ～3.1%，處方點評時發(fā)現(xiàn)大部分僅用于肺癌干咳，未按照《原則》關于治療中度疼痛選弱阿片類藥物的規(guī)定。部分醫(yī)務人員錯誤地認為，癌癥患者一旦明確診斷，不論疼痛程度如何，就必須嗎啡類藥才能解決。說明醫(yī)務人員用藥習慣和觀念亟待更新與提高，繼續(xù)教育的重要性不容忽視。

《原則》規(guī)定:“疼痛治療初期有一個藥物劑量調整過程。如患者突發(fā)性疼痛反復發(fā)作，需根據(jù)個體耐受情況不斷調整追加藥物劑量，增加藥物幅度一般為原用劑量的25%～50%，最多不超過100%，以防各種不良反應特別是呼吸抑制的發(fā)生。”調查發(fā)現(xiàn)，1例癌痛患者，男，65歲，肺癌廣泛轉移，2010年11月30日首次服用硫酸嗎啡緩釋片300 mg，12 h 1次，口服;2010年12月15日服用，600 mg，12 h 1次，口服;2010 年 12 月 22 日服用，2100 mg，12 h 1次，口服。這種連續(xù)用藥并未注明原因和再次簽名情況與《原則》規(guī)定不符，為不規(guī)范處方。上述同一病例2010年12月28日服用硫酸嗎啡緩釋片300 mg，12 h 1次，口服。對于因其他輔助性治療使疼痛明顯減輕的長期應用阿片類患者，可逐漸下調藥物劑量，一般每天減少25% ～50%，藥物劑量調整的原則是保證鎮(zhèn)痛效果，并避免由于減量而導致的戒斷反應。根據(jù)該癌痛患者連續(xù)用藥情況，認為該處方為不適宜處方。

《浙江省醫(yī)療機構藥品和醫(yī)療器械使用監(jiān)督管理辦法》第二十條規(guī)定:“醫(yī)療機構審核處方人員應當具有藥士、中藥士以上藥學技術職稱;調配處方人員，應當具有藥士、中藥士以上藥學技術職稱或者藥學、中藥學專業(yè)中專以上學歷。”第三十一條規(guī)定:“具有藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員負責處方審核、評估、核對、發(fā)藥以及安全用藥指導;藥士從事處方調配工作。”《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》第二十六條規(guī)定:“藥師未按規(guī)定審核處方、調劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預的，醫(yī)院應當采取教育培訓、批評等措施;對患者造成嚴重損害的，衛(wèi)生行政部門應當依法給予相應處罰。”麻醉藥品處方點評時發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院門診藥房審核、調配麻醉藥品處方的人員為藥士或藥師及以上職稱。關于審核、調配麻醉藥品處方的藥學技術職稱權限管理問題，由于發(fā)布施行的法規(guī)不統(tǒng)一，使具體執(zhí)行者無所適從，麻醉藥品處方點評時難以評判。希望相關部門規(guī)范管理，逐步完善法規(guī)，從而進一步提高麻醉藥品的合理應用水平，使藥品應用安全、有效，實現(xiàn)癌痛患者無痛的目標。

[1]魏勝華.門診麻醉藥品應用情況分析[J].安徽醫(yī)藥，2006，10(1):62－63.