精神?？漆t院門診電子處方點評

唐亞芳，宋偉明

(浙江省寧波市康寧醫院藥劑科，浙江 寧波 315201)

我院每月隨機抽取門診電子處方，按照《醫院處方點評管理規范(試行)》規定進行點評，旨在為臨床安全、有效、經濟用藥提供依據。

1 資料與方法

資料來源于精神專科醫院門診電子處方，2010年9月至2011年2月每月隨機抽取的某一周門診電子處方1000張，共計6000張。抽樣涵蓋了每個門診醫生，具有代表性。根據《處方管理辦法》、第16版《新編藥物學》、藥品說明書對所有處方進行審核，將不合理處方按照《醫院處方點評管理規范(試行)》第四章處方點評結果進行分類統計。

2 結果與分析

2.1 統計結果

點評發現不合理處方553張，占所有抽查處方的9.22%，單張處方有多處不合理僅計為1張合理處方。結果見表1。553張不合理處方中，不規范處方378張(68.35%)，用藥不適宜處方168張(30.38%)，超常處方 7 張(1.27%)

2.2 分析

2.2.1 電子處方輸入錯誤

我院自2010年9月全面實行電子處方管理，實施初期，由于醫生對計算機操作系統不夠熟練，因電腦輸入錯誤而導致的不合理處方數偏多。1)處方類型選擇錯誤:我院是精神?？漆t院，精神藥品使用比例高，特別是二類精神藥品。精神藥品規定應該另外開具專用處方，如果患者同時配服普通藥品和精神藥品，應分別開具處方。當門診醫生工作量大時，忘記選擇正確處方開具，出現了普通藥品用精二處方開具，精二藥品用普通處方開具，或者兩類藥品開在同一張處方上。2)給藥途徑不適宜:如癸酸氟哌啶醇注射液用法為口服，氯米帕明片用法為“肌注”。3)用法用量不適宜:如珍菊降壓片每次用量60粒。以上錯誤非常明顯，藥師在審核處方時大多數能發現，但患者已交費，如退回要求醫師重新修改處方，退款手續煩瑣，電子處方重新操作復雜，患者要往返于診室、收費處和藥房之間，往往引起患者的不滿，易發生醫療糾紛。

表1 533張不合理處方統計

2.2.2 處方前記不全

這是精神?？漆t院普遍存在的問題處方，精神病患者或家屬怕個人信息外泄，引起社會歧視，出于保護自己隱私的目的，不愿提供電話和詳細地址。也有的患者提供虛假信息。

2.2.3 單張處方超過5種藥品

《處方管理辦法》要求每張處方不得超過5種藥品，這是控制藥物配伍禁忌的一項措施，因為藥品配伍超過5種以上，存在配伍禁忌達20%以上[1]。表面上看這類處方不多，但實際上同一患者同時開具2張處方者較多，如1張普通處方加1張精二處方，藥品總數往往超過5種。也有的患者同時開具2張普通處方，藥品總數累計超過5種，這是醫生為規避處方檢查的對策。精神類藥物作用于多種神經遞質，藥理作用復雜，引起的不良反應也多，如錐體外系反應、抗膽堿能反應、肝功能損害、粒細胞缺乏等，使患者依從性降低。為減輕不良反應，提高患者用藥依從性，需同時對癥使用幾種輔助用藥，這也使藥品種數超過5種。

2.2.4 用藥時間偏長

《處方管理辦法》規定門診不得超過7 d用量，實際上在我院很難執行。因為精神患者治療療程長，病情穩定后，維持治療量基本不變;為防止復發，有的甚至需要終身服藥。出于精神患者的特殊情況，我院藥事會規定門診1次最多可開具1個月藥量。有的患者在偏遠地區，來去交通不便，醫生出于人性化考慮，處方超過1月用量。但從安全性角度考慮，存在安全隱患，因為精神藥品不良反應多，應定期檢查監測;同時精神患者病情容易反復，應定期復診，以便隨時控制病情;精神患者自控力差，萬一一次性吞服所有藥品，會引起醫療糾紛。

2.2.5 適應證不適宜

如診斷精神分裂癥，使用護肝藥、通便藥、升白細胞藥等，這些問題很難界定。精神藥物不良反應多，需同時加輔助用藥，從處方用藥與臨床診斷相符性判斷，護肝藥肯定不能治精神分裂癥，但如果處方診斷明確寫成藥物性肝損害，又會影響患者用藥的依從性。

2.2.6 遴選的藥品不適宜

11歲兒童使用碳酸鋰片，而碳酸鋰說明書注明，12歲以下兒童禁用;9歲兒童使用丁螺環酮片，但丁螺環酮片藥品說明書上明確規定兒童禁用。

2.2.7 用法用量不適宜

如哌甲酯控釋片“早3/4粒，中1/2粒”。該藥作用可持續12 h，在早晨服用1次即可;該藥是控釋片，要整片用水送下，不能咀嚼、掰開或壓碎。又如唑吡坦片“早上服用”。該藥為催眠劑，患者必須在臨睡前服。如文拉法辛緩釋膠囊“早上服用半?！薄Ｔ撍幬餅榫忈屇z囊，不能分開使用。如格列齊特緩釋片用法為“1天3次，每次1?！?。此藥為緩釋制劑，1日服用1次，建議早餐時服用。如帕羅西汀片“20 mg早上3粒”，而該藥最大日劑量為50 mg。再如五氟利多片“每天1片”。此藥為長效制劑，每周服用1次即可。

2.2.8 聯合用藥不適宜

如帕羅西汀片與利培酮片合用，帕羅西汀抑制CYP2D6酶，使利培酮血藥濃度升高。如托吡酯片與卡馬西平片合用，卡馬西平能明顯降低托吡酯血藥濃度。如癸酸氟哌啶醇針與喹硫平片、氯氮平片合用，癸酸氟哌啶醇針為長效制劑，在體內逐漸釋放氟哌啶醇，一次給藥可獲得長達4周的穩定療效，適用于病情緩解者的維持治療或拒絕長期服藥者，沒有必要同時合用普通制劑。

2.2.9 有配伍禁忌或不良相互作用的聯用

如多塞平片與氟伏沙明片合用，可增加兩者的血漿濃度，出現驚厥，不良反應增加。如氟西汀膠囊與碳酸鋰片合用，氟西汀能使碳酸鋰血藥濃度升高，易致鋰中毒。如氯氮平與碳酸鋰合用，有增加驚厥、惡性綜合征、精神錯亂與肌張力障礙的危險。如氯丙嗪與舒必利合用，有發生室性心律紊亂的危險，嚴重者可致尖端扭轉心律失常。

2.2.10 藥理作用相同藥物合用

如帕羅西汀片與舍曲林片合用，兩者均為5－羥色胺再攝取抑制劑。如多塞平片與阿米替林片合用，兩藥均為三環類抗抑制藥。如舒必利與泰必利合用，兩者均為苯甲酰胺類抗精神病藥。如艾司唑侖片、氯硝西泮片、唑吡坦片3藥合用，衛生部于2007年1月25日印發《精神藥品臨床應用指導原則》，規定鎮靜催眠藥應用一般以單一用藥治療為主，上述3種藥均為苯二氮類藥。

3 結語

我院的門診電子處方剛開始實施，處方質量還存在一定問題，醫生和藥師不僅需要精湛的專業技術，還必須具有高度的責任心和法律意識。醫生應嚴格按照要求開具電子處方，將錯誤消除在最初的處方階段;藥師要加強處方審核，控制不合理處方。同時，還可以通過進一步完善電子處方操作系統，安裝合理用藥軟件來提高電子處方質量。

[1]張 強.結核患者門診處方點評及用藥分析[J].中國醫院藥學雜志，2010，30(13):1155－1157.