我院門診處方質子泵抑制劑合理用藥調查與分析

陳子安，葛紅星，雷招寶

(江西省豐城市人民醫院藥劑科，江西 豐城 331100)

自第一個質子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)奧美拉唑1988年在瑞典上市以來，蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等PPI相繼上市。PPIs通過抑制胃壁細胞H+－K+－ATP酶活性，阻止胃酸分泌的最終環節，其抑酸作用持久，現已成為治療胃酸相關性疾病的首選藥物。然而，PPIs的臨床使用存在不合理情況，甚至出現濫用現象，尤其在慢性腎功能衰竭患者中[1]。為考察我院PPIs合理使用情況，筆者選擇2011年1月至12月門診處方進行調查分析，為臨床合理用藥及制訂監管措施提供參考。

1 資料與方法

通過我院藥品管理系統，調出2011年1月至12月每周第1天的所有門診患者電子處方共48728張。利用Excel設計好表格，再對開具PPI的處方逐一調查分析并做好記錄。調查內容包括處方張數，總處方金額，PPI處方金額，各種PPIs處方張數及金額;各種PPIs注射劑和口服制劑處方張數及金額;PPIs合理與不合理使用處方張數及PPI應用的合理性。合理性評價標準參照藥品說明書、《臨床用藥須知》[2]、第 17版《新編藥物學》[3]、國外《幽門螺桿菌感染藥物治療指南》(以下簡稱《治療指南》)[4]等相關資料[5－6]。

2 結果

我院目前有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑共4種PPI。此次共抽查了48728張處方，金額共計7510828.76元;其中使用PPI的處方有3596張，PPI金額為272607.56元;處方使用率為7.38%，金額占比為3.63%。3596張PPIs處方中，注射劑處方236張，占6.56%;口服制劑3360張，占93.44%。

我院共有4種品種3種劑型的PPIs，各PPIs的處方數、金額及排序見表1。3596張PPIs處方中，評定為使用合理的處方3392 張(94.33%)，使用不合理處方有 204 張(5.67%)。204 張不合理使用處方詳見表2。

表1 PPIs處方數與金額排序

表2 PPIs不合理使用分類

3 討論

調查發現，我院門診PPIs針劑使用率為6.56%，口服制劑使用率為93.44%，提示我院門診患者使用PPIs主要是以口服為主。一項調查顯示，我國三級甲等醫院注射劑的使用率在10%左右，而某些發達國家注射劑的使用率在4%左右[7]，我院門診PPIs注射劑使用率介于兩者之間，較為合理，符合“能夠口服者就不注射”的用藥原則。

從開具的處方數及銷售金額排序來看，排在前兩位的是泮托拉唑和雷貝拉唑。泮托拉唑為合成的二烷氧基吡啶化合物，對壁細胞的選擇性比奧美拉唑更專一，生物利用度比奧美拉唑提高7倍，且不受食物和抗酸藥的影響，與其他藥物配伍時的安全性與有效性比奧美拉唑和蘭索拉唑都高，同時它與肝細胞色素P450酶(CYP450)的親和力較低，并存在Ⅱ期代謝途徑，因此與其他通過CYP450代謝的藥物之間較少存在相互作用[8]。雷貝拉唑是一種抗分泌作用的可逆性PPI，在體外其抗分泌活性比奧美拉唑強2～10倍，且作用持久，其代謝存在非酶代謝途徑，故與其他藥物之間較少存在不良相互作用[8]。由此可見，我院泮托拉唑與雷貝拉唑使用是合理的。

PPI不合理使用主要有以下幾種情況。

1)臨床診斷與藥品說明書規定的適應證不相符:176張處方的臨床診斷與適應證不符處方中(占86.27%)，以腹痛待查、高血壓、冠心病、支氣管炎、病毒性肝炎等居多，說明我院臨床醫生超適應證用藥較普遍。PPIs主要用于胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎等胃酸相關性疾病，常見不良反應如腹瀉、腹痛等發生率為4%左右[9]。因此，對腹痛待查患者開具PPIs，很容易發生誤診甚至加重患者病情。調查中發現8張處方的臨床診斷為貧血。在沒有可靠檢查證實存在潰瘍出血的情況下使用該類制劑，極有可能加重貧血癥狀，因為PPIs可抑制胃酸分泌，可能使患者十二指腸鐵和維生素B12的吸收減少，導致或加重貧血[9－11]。另有5張臨床診斷為骨質疏松患者開具了PPIs，且患者年齡都在60歲以上。美國FDA于2010年發布警告稱，PPI可能增加骨折風險，且大于50歲患者骨折風險概率更高。這可能是PPIs可減少胃酸分泌，改變胃和十二指腸的酸性環境，進而影響鈣的吸收，從而使人體缺鈣而易導致骨折[12]。對于臨床診斷為支氣管炎、咽炎、喉炎、胸痛等，使用PPIs可能具有一定的合理性，因為2006年中國《反流性食管炎診斷和治療指南》專家會議指出，對于癥狀不典型(非心源性胸痛、咳嗽、哮喘、咽喉炎等)的返流性食管炎患者，可將PPIs列為經驗性診治藥物[13]，但臨床醫生應在處方上寫明臨床診斷。

2)重復用藥:兩種PPIs及PPIs與H2受體拮抗劑合用，從合理用藥角度分析，同類藥物中兩藥聯用屬于不合理，這類處方有3張。PPIs與尼扎替丁合用的處方有5張，一般來講這兩類藥物不宜合用，主要是防止抑酸過度及不良反應增加或醫藥資源浪費。但有人認為，反流性食管炎白天使用質子泵抑制劑晚上使用H2－受體阻斷劑則抗酸效果更好[13]。

3)配伍不合理:消化性潰瘍出血患者常會出現缺鐵性貧血，治療上在應用抑酸劑的同時，也給予鐵劑糾正貧血癥狀。但是，三價鐵不易吸收，在體內必須轉化成二價鐵才能被吸收。胃酸可促使三價鐵轉化成二價鐵，但PPIs能明顯減少胃酸的分泌而影響鐵劑的吸收。對于此類患者，在病情允許的情況下可選用鉍劑代替PPIs。

4)療程不當:十二指腸潰瘍發病90%是由幽門螺桿菌感染所致。《治療指南》[5]推薦，采用PPI+兩種抗生素7～14 d根除幽門螺桿菌療程結束后，繼續給予PPI 2～4周治療。而十二指腸潰瘍患者服用8周PPI，明顯與《治療指南》要求不符，不僅容易增加不良反應，而且增加患者經濟負擔。這類處方有3張。

5)不宜聯合用的藥物:氯吡格雷是一種新型抗血小板藥物，本身不具治療活性，必須在體內經CYP2C19代謝后才具有抗血小板活性。但臨床應用常引起胃腸道不適或增加消化系統出血風險，為了防止其不良反應，臨床上廣泛將氯吡格雷與PPIs合用。但鄺潔云等[14]進行的薈萃分析(meta)發現，氯吡格雷與PPIs合用會增加心血管不良事件、病死率、心肌梗死及再次血栓的風險，主要是兩者合用時會共同競爭CYP2C19的同一結合位點而發生相互作用，并且5種PPIs對CYP2C19抑制強度的順序為蘭索拉唑＞奧美拉唑＞埃索美拉唑＞泮托拉唑＞雷貝拉唑[14]。而調查發現，兩者合用主要以奧美拉唑為主，對于接受氯吡格雷治療的患者，最好選用相互作用影響小的雷貝拉唑或泮托拉唑。

此次調查發現，我院臨床PPIs的使用基本合理，但也存在不合理情況。為此特提幾點建議:醫生應嚴格掌握PPIs的適應證，應防止出現臨床診斷與適應證不符、超適應證用藥現象，且適應證以外的用法應告知患者，臨床醫生應充分借助強有力檢查手段明確診斷，杜絕盲目用藥;藥師應加強審方把關，藥師除了掌握各PPIs的作用特點外，還應詳細了解使用治療指南及相關資料，以便在審方時發現問題及時與臨床醫生溝通，為臨床醫生提供最佳給藥方案;醫院臨床合理用藥監督小組應組織各科相關人員對使用PPIs處方(醫囑)進行點評，公布點評結果;醫務科、質控辦、藥劑科應制訂相關制度或PPIs合理使用的院級指南，對全院PPIs使用情況進行動態監控并形成相應的監管體系，對PPIs不合理用藥較多的臨床醫生進行通報或適當經濟處罰。通過有效的監管措施，使PPI應用更為合理。

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