老年患者肺部感染抗菌藥物應用分析

邱新野，尹 月，朱曉紅，王詠梅

(1.首都醫科大學附屬北京佑安醫院藥學中心，北京 100069;2.軍事醫學科學院附屬醫院藥學部，北京 100071)

肺部感染是多發病、常見病，目前臨床多應用抗菌藥物進行治療。老年人由于器官功能發生退行性改變，吞咽反射及咳嗽反射受限，支氣管黏膜纖毛清除功能減退，最易發生肺部感染[1]。老年患者因肺部感染發病隱匿、病情進展快、臨床表現不典型、病原菌耐藥等，造成預后差，患者死亡率高，是目前老年人的重要致死原因之一[2]。為此，筆者結合老年患者肺部感染的臨床特點，回顧性分析120例臨床應用抗菌藥物的病例，為老年肺部感染患者使用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

調查的120例患者中，男69例(57.50%)，女51例(42.50%);年齡 50～59歲 42 例(35.00%)，60～69歲 19 例(15.83%)，70～79歲 29例(24.17%)，80～89歲 24例(20.00%)，90歲以上6例(5.00%)。大部分患者有一種以上基礎疾病，其中慢性肺部疾患30例，冠心病或心律失常12例，二尖瓣狹窄4例，心力衰竭6例，心肌缺血3例，肺心病5例，高血壓37例，糖尿病24例，慢性腎功能不全4例，腦血栓后遺癥6例，腸梗阻6例，類風濕關節炎2例。全部病例均符合肺部感染的診斷標準[3－4]。患者主訴起病癥狀均有一定差異，其中起病時主要臨床表現為咳嗽90例，咳痰69例。其他臨床表現還有寒戰、發熱36例，食欲減退6例，頭暈、頭痛6例，氣短喘憋30例，胸悶、胸痛21例，腹瀉3例。X線胸部攝片及實驗室檢查發現，雙肺炎癥54例，右肺炎癥51例，左肺炎癥15例。白細胞計數大于10×109，63例;中性粒細胞大于75%，30例;白細胞計數小于4.0×109，6例;血沉增快22例。進行病原學檢查102例，其中0例做了藥物敏感性試驗。

病歷來源及篩選標準為，收集呼吸內科有關肺部感染病例150余份，篩選年齡大于50歲，有典型或不典型的臨床癥狀，但輔助檢查(X線胸部攝片或胸部CT、痰培養等檢查結果陽性)證實有肺部感染，抗生素治療不低于7 d等符合條件者120例。

一般檢查以清晨由肺部深處用力咳出的第1～2口痰為宜，將咳出的痰液放置無菌干燥的容器內及時送檢。細菌培養，應先采用滅菌水漱口，咳出的痰液放置無菌容器內。細胞學檢查，收集上午9～10時的新鮮痰液，每次咳痰5～6口，收集約5 mL及時送檢。

2 結果

120例肺部感染患者中，有15例為革蘭陽性(G+)球菌感染，全部好轉(100%);18例為G+球菌、革蘭陰性(G－)球菌、G－桿菌混合感染，15例好轉(83.33%);3例病情未見減輕;6例為G+球菌、G－球菌混合感染，全部好轉(100%);15例為支原體感染，12例好轉(80%)，3例病情加重;G+球菌支原體混合感染6例，全部好轉;42例未檢出致病菌，36例好轉(85.71%)，6例病情未見減輕;未作病原學檢查共18例，12例好轉(66.67%)，6例病情未見減輕。G+球菌感染用藥情況見表1。統計結果見表2至表5。

表1 15例G+球菌感染用藥情況

表2 18例G+球菌、G－球菌、G－桿菌混合感染用藥

表3 6例G+球菌支原體混合感染

表4 15例支原體感染用藥

3 討論

老年患者肺部感染以混合菌感染居多，院內獲得性感染主要以銅綠假單胞菌為主，占15% ～30%[5]。本組病例中，大部分老年患者在入院前都自服過抗菌藥物，所以病原學檢出率較低，因此在應用抗菌藥物時應更加注意。特別是肝腎功能不全的老年患者，對藥物耐受性差，易產生毒性反應。有資料顯示，老年患者起病時臨床表現多不明顯，但有如下特點:起病相對緩慢;免疫功能低下，多數無發熱及白細胞增高;非呼吸道癥狀較為突出，如惡心嘔吐、表情淡漠、納差、瞌睡、煩躁等;甚至以合并癥出現，如感染中毒性休克、消化道出血等;病程長，合并癥多，亦導致多臟器功能衰竭，死亡率高[6]。抗菌藥物治療要早期、足量、針對致病菌選藥，重癥可聯合用藥。但對120份病歷進行分析發現，臨床對老年肺部感染的治療，無論是否符合重癥肺炎的診斷標準，多采用藥物聯用，這樣既增加了患者的經濟負擔，也使病原菌更容易產生耐藥性。由于引起老人肺部感染的因素復雜，因此，臨床用藥一定要參考其感染史及用藥史。

表5 60例未檢出及未作病原學檢查

老年肺部感染治療的抗菌藥物選擇一般遵循以下原則。

G－菌感染，選用哌拉西林，替卡西林，或第3、第4代頭孢菌素，聯合應用β－內酰胺酶抑制劑更好，也可選用新氟喹諾酮類抗菌藥[7－9]。

G+與G－菌混合感染，選用碳青霉烯類抗生素，或氧頭孢烯類抗生素。而調查的病例多用加替沙星、阿奇霉素、阿洛西林鈉。加替沙星用來治療敏感菌株引起的中度以上感染性疾病，對肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、嗜肺衣原體、嗜肺支原體或軍團菌等引起的感染有效。研究發現，服用加替沙星的老年患者血糖顯著異常。老年患者可能患有未察覺的糖尿病，或與年齡有關的腎功能降低，以及正在應用影響葡萄糖代謝的合并用藥，這些因素可能會引起老年患者血糖的異常。本組收集的病例中，應用加替沙星的患者均無糖尿病病史，腎功能均較好，所以本藥應用比較合理。阿奇霉素屬大環內酯類第2代半合成衍生物，用于肺炎鏈球菌、流感桿菌以及肺炎支原體所致的肺炎。由于本組為混合菌的感染，所以，應用廣譜抗生素較為合理，有利于治療。

G+球菌感染考慮選用糖肽類抗生素[10－12]。調查病例主要應用阿奇霉素、阿莫西林克拉維酸鉀。阿莫西林克拉維酸鉀聯合后擴大了抗菌譜，但抗菌活性與阿莫西林相同。在治療期間和治療后可出現惡心嘔吐、消化不良、腹瀉、口舌炎、舌苔黑、胃炎、結腸炎等胃腸道反應。胃腸道反應的發生率較單獨使用阿莫西林時高。因此，臨床用藥時，要注意觀察患者的飲食情況，如出現上述情況要及時停藥。

厭氧菌感染選用林可霉素、甲硝唑、替硝唑，真菌感染用氟康唑、伏利康唑、兩性霉素B及其脂質體[13]。

對于支原體陽性感染患者臨床常給予紅霉素、羅紅霉素、左氧氟沙星等。本組病例中，主要應用阿奇霉素及沙星類抗生素。

老年肺部感染多屬混合感染，僅單獨應用一種抗菌藥物療效不顯著，而且還易促使病原菌耐藥性的產生。所以為了提高治療效果以及減少耐藥菌株的產生，應當聯合應用兩種或兩種以上、且沒有配伍禁忌及毒副作用不會協同增強的抗菌藥物。有報道顯示，同時接受5種以下藥物的不良反應發生率僅為4.2%，6～10種藥物不良反應發生率為10%[14]。本組病例在抗菌藥物聯合應用方面不夠合理。其一，對單一G+球菌感染患者多采用了聯合應用抗生素，且多應用廣譜抗生素。這樣不僅使醫療資源浪費，而且增加耐藥的機會增加。對混合菌感染及重癥肺炎的患者，有6例未聯合應用抗菌藥物，如單獨應用阿洛西林鈉及阿莫西林克拉維酸鉀。其二，聯合用藥應當注意藥物間的協同作用。本組病例中，阿奇霉素和阿莫西林多聯合使用，阿奇霉素為大環內酯類抗菌藥物，通過阻礙細菌轉肽酶過程而抑制細菌蛋白質的合成，為抑菌劑;阿莫西林為青霉素類抗生素，通過干擾細菌細胞壁的合成而發揮藥效，為殺菌劑。兩藥合用會產生拮抗作用而降低療效。臨床需要時應先用殺菌劑，再用抑菌劑，或換成大環內酯類與頭孢菌素類聯用，降低拮抗作用。其三，本調查中發現，部分肝腎功能異常的老年患者使用成人劑量抗菌藥物，未根據老年人藥代動力學特點調整用藥劑量及給藥間隔時間。因為老年患者肝、腎等臟器生理功能減退，藥物的代謝、排泄能力減弱，使藥物的血藥濃度增加，易產生不良反應。因此，不僅要注重抗生素聯合應用的合理性，更應注重老年人對抗菌藥物治療的敏感性，推行個體化給藥方案。

治療老年肺部感染，應首先了解老年肺部感染的特點及有關臨床知識、病原菌特點以及各類抗生素的特點，尤其是掌握抗菌藥物的合理使用原則，這樣，才能使抗菌藥物在治療老年肺部感染中發揮重要作用。

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