臨床藥師對腫瘤科護理人員的用藥教育＊

魏潤新，錢南萍，顧菲菲，許 靜，朱露莎

(江蘇省泰州市人民醫院，江蘇 泰州 225300)

我院臨床藥師自2009年進入腫瘤科開展臨床藥學工作，接受醫務人員的藥學咨詢，舉辦講座，對患者進行用藥教育，取得了不錯的效果。相關資料表明[1]，在配置抗腫瘤藥物過程中，護理人員如果操作不當，不懂防護，操作人員可通過皮膚接觸、呼吸道吸入和經口等途徑而受到低劑量藥物的影響，從而受到致癌、致畸和臟器損害等潛在危險的影響。因此，臨床藥師為臨床護理人員提供相關藥學教育具有重要意義。

1 資料與方法

在《中國期刊網CNKI數字圖書館》的“中國期刊全文數據庫(CJFD)”、《萬方數據庫》《維普資訊網》及“百度”“谷歌”等，以“臨床藥師”“抗腫瘤藥物”“護理人員自身防護”“用藥教育”作為關鍵詞進行搜索，下載原文;收集近年來主要醫藥期刊關于抗腫瘤藥物的基礎知識、不良反應、安全性、穩定性、用藥合理性、配伍等方面的資料，以及抗腫瘤藥對醫護人員的職業性傷害的報道，并進行整理;設計護理人員對抗腫瘤藥物相關藥理學基礎知識及自身防護認知問卷調查，并開展抗腫瘤藥物相關知識的用藥教育，對回饋的結果進行統計分析，為腫瘤科護理人員更正確地進行護理工作進行指導。

采用自行設計的臨床護理人員用藥知識掌握情況調查問卷，了解護理人員對抗腫瘤藥物知識的掌握程度和職業性傷害的了解程度。問卷內容包括護理人員年齡，工作年限，職稱，工作后獲取用藥知識的主要途徑。要求調查對象獨立完成，問卷當場收回。發放問卷60份，回收問卷 56份，回收率93.33%，有效率為92.91%。

臨床藥師深入臨床，參加查房、會診，建立藥歷，對發現的問題醫囑進行點評，記錄并整理反饋給病區;深入病房和門診，了解臨床用藥情況，參與治療給藥過程，回答護理人員提出的用藥問題，如藥物的作用特點、用法、用量、不良反應、相互作用、配伍禁忌及用藥過程中應注意的問題;收集用藥反饋記錄，針對實際工作中發現的問題，整理分析后，通過專題講座、個別輔導等形式，對護士進行培訓，開展合理用藥宣傳;通過閱讀、上網等方式，獲取藥物發展的最新動態、藥物治療的最新成果、藥物不良反應以及一些臨床需要的信息，查閱定期編制成藥訊供臨床醫生和護士參考。

再次設計問卷進行測試，對用藥教育成效進行調查評估。

2 結果

2.1 用藥教育前后結果對比

對本院腫瘤科護理人員進行用藥教育前后兩次問卷調查，結果見表1和表2。從表1可見，用藥教育前，護理人員對抗腫瘤藥物基礎知識的掌握和運用存在一定的缺陷和不足;從表2可見，對配置腫瘤藥物時突發狀況，如針筒最大抽吸量、藥液不慎外濺的處理等只有34.62%的護理人員取得優，這些問題在用藥教育后都有改善。

2.2 用藥教育效果分析

通過問卷調查、深入病房等形式，有針對性的為腫瘤科護理人員進行用藥教育，效果明顯。在抗腫瘤藥物的基礎知識方面，抗腫瘤藥物的分類及作用機制、臨床應用回答正確率上升22.98%，關于抗腫瘤藥物的不良反應問題回答正確率上升7.63%，抗腫瘤藥物給藥方法回答正確率上升7.71%，用藥合理性、配伍安全性方面問題回答正確率上升24.96%。通過用藥教育，護理人員的自身職業防護也有了很大的改善，從表2中的數據對比可以看出，在對配置腫瘤藥物時突發狀況處理方法上得“優”者提高了40.38%。

3 分析與討論

3.1 護理人員對抗腫瘤藥物的分類、作用機制等認知情況

統計結果顯示，護理人員對抗腫瘤藥物的分類、作用機制及臨床應用方面的知識存在不足。61.53%的護理人員能夠準確說出抗腫瘤藥物的分類，如長春新堿屬于細胞周期特異性藥物;48.10%的護理人員回答出了抗腫瘤藥物的作用機制，如甲氨蝶呤作用機制是抑制腫瘤細胞二氫葉酸還原酶;對于抗腫瘤藥物的臨床應用，有51.91%的護理人員回答正確，如環磷酰胺可用于治療惡性淋巴瘤、多發性骨髓瘤、急性淋巴細胞白血病、卵巢癌及乳腺癌[2]。腫瘤科護理人員掌握抗腫瘤藥物的分類、作用機制及臨床應用方面的知識，不但可以幫助護理人員理解性地記憶工作中所需的知識，同時也有助于理解各類藥物的特點，還可以根據藥物的分類預測藥物可能引起的不良反應，以及與其他藥物的相互作用特點，避免不良反應的發生和藥品的誤用[3]。

表1 抗腫瘤藥物基礎知識

表2 護理人員自身防護情況

3.2 護理人員對抗腫瘤藥物的不良反應認知情況

抗腫瘤藥物的主要作用是針對細胞分裂，用藥時不可避免地會影響迅速分裂的正常組織，產生不良反應，對此，護理人員都十分了解。對于特定的藥物產生的相關不良反應，57.71%的護理人員能夠準確掌握。如氟尿嘧啶可引起血性腹瀉，平陽霉素可引起肺纖維化，順鉑腎毒性較明顯，長春新堿應用時易引起周圍神經炎等;多柔比星與絲裂霉素合用會增加心臟毒性[4]。

3.3 護理人員對抗腫瘤藥物給藥方法認知情況

對于抗腫瘤藥物，常用的給藥方法有大劑量間隙給藥、短期連續給藥、序貫給藥、同步化后給藥[5]。對此，86.52%的護理人員能正確掌握，63.52%的護理人員知道。如環磷酰胺、表柔比星、甲氨蝶呤等，采用大劑量間歇用藥法要比小量法連續給藥好[5]。

3.4 護理人員對抗腫瘤藥物溶劑選擇的認知情況

在臨床上，抗腫瘤藥以靜脈注射最為常用[6]。在靜脈用藥過程中，藥物穩定性受多種因素的影響，可能導致藥物含量變化、療效降低、發生不良反應等。這些因素包括包括溶劑的選擇，溶解方法，配置時間，輸注速度，輸注方法，輸注順序，溫度，pH值，光照，藥物配制濃度等。而這些因素中，很多都與護理人員的工作方法有關。調查發現，護理人員對抗腫瘤藥的穩定性及安全性問題了解不多。臨床上常用的溶劑為注射用水、0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液、復方氯化鈉注射液等。然而，一些抗腫瘤藥因為存在一定的配伍禁忌，對于溶劑的選擇有著明確的要求，48.14%的護理人員在平時的工作中認識并注意到這一點。吡柔比星、紫杉醇脂質體、奧沙利鉑、高三尖酯堿，明確要求用5%葡萄糖注射液稀釋溶解;而另一些靜脈滴注的藥物則明確要求用0.9%氯化鈉注射液溶解稀釋，如吉西他濱、奈達鉑、羥喜樹堿、依托泊苷、替尼泊苷、鴉膽子油乳、注射用紫杉醇(白蛋白結合型)、曲妥珠單抗[7]。

3.5 抗腫瘤藥物的配置時間和輸注速度

藥物配制時間過長，一方面可能增加藥液污染的機會;另一方面可因藥物的不穩定而出現降解，不僅達不到理想的治療效果，還會增加藥物不良反應的發生率。98.11%的護理人員知道大多數抗腫瘤藥宜現配現用，并根據病情的需要，在其穩定時限內盡快輸完。對于一些具體藥物的輸注速度要求，護理人員把握不是很到位，只有34.62%的護理人員能夠正確回答。如需要快速輸注的有環磷酰胺，多柔比星，伊達比星，長春瑞濱，卡莫司汀。需要緩慢滴注，滴注時間長于1 h的是奈達鉑，多西他賽，阿糖胞苷(大劑量1～3 h)，安吖啶(1～1.5 h);滴注時間超過2 h的有奧沙利鉑(2～6 h);滴注時間超過3 h的有紫杉醇，紫杉醇脂質體，高三尖酯堿，三氧化二砷氯化鈉(3～4 h);滴注時間超過6 h的有長春地辛，氟尿嘧啶[7]。

3.6 抗腫瘤藥物的輸注順序

細胞周期特異性藥物常呈順序依賴性，即使同種藥物、同一劑量按不同順序應用時，可有不同療效。護理人員了解輸液先后次序，可以起到保證療效、降低毒性的作用。48.14%的護理人員能夠正確回答一些抗腫瘤藥物聯合用藥時的輸注順序。如止吐藥先于抗腫瘤藥使用。對增長緩慢的實體瘤，一般先用周期非特異性藥物，后用周期特異性藥物。如肺癌患者用環磷酰胺和甲氨蝶呤，則環磷酰胺先用[8]。

3.7 抗腫瘤藥物的安全性

55.82%的護理人員在使用紫杉醇制劑時，為了防止嚴重過敏反應的發生，治療前應用地塞米松、苯海拉明和H2受體拮抗劑進行預處理。77.00%的護理人員知道L－門冬酰胺酶、西妥昔單抗注射液，使用前須做過敏試驗。抗腫瘤藥物輸注時遇到藥液外滲情況，67.33%的護理人員能夠正確處理。一旦發生藥液外滲，須立即停止輸注，用0.9%氯化鈉溶液5 mL稀釋滲出藥液，或用1%普魯卡因注射液局封，并且冷敷24 h，使血管收縮，減少藥液向周圍組織擴散，緩解疼痛。還可以酌情使用解毒劑，如50%～100%二甲基亞砜1～2 mL涂敷，治療蒽環類藥物外滲;維生素B61～2 mL局部注射，治療絲裂霉素外滲;透明質酸酶300 U加0.9%氯化鈉溶液1～2 mL局部注射，治療依托泊苷外滲。

3.8 護理人員的自身防護

抗腫瘤藥物大多數是細胞毒性制劑，對人體的正常細胞也具有殺傷或抑制作用。最近國內外已有報道，護理人員因職業的特殊性在配制和使用抗腫瘤藥物時，因長期低劑量接觸抗腫瘤藥物，從而具有致癌、致畸和臟器損害等潛在危險[9]。因此，加強護士的安全防護，減低職業性危害已成為應關注和亟待解決的問題。98.11%的護理人員十分清楚長期接觸抗腫瘤藥物會對自身健康帶來危害，如會產生骨髓抑制，脫發，月經異常，外周血淋巴細胞染色體和DNA損傷，孕期接觸抗腫瘤藥物會對生殖機能造成損害等不良影響[10]。從調查中可以發現，92.33%的護理人員能夠做到在接觸抗腫瘤藥物時采取必要的防護措施，如戴乙烯手套后再戴一副乳膠手套，戴口罩，穿隔離衣等。

3.9 護理人員配藥知識和操作規范性

從調查結果發現，對于配藥知識和操作正確性，護理人員的知曉率在34.62% ～59.61%之間。護理人員在工作過程中應遵循兩個原則:盡量減少不必要的藥物接觸，防止藥物由任何途徑進入人體;盡量減少抗腫瘤藥物污染環境。減少抗腫瘤藥物對護理人員的危害，在日常工作中應注意:建立專用的治療室，配置安全操作柜，供配藥專用;穿好工作服，戴好手套、眼鏡及口罩，避免直接與藥物接觸，如果藥物不慎進入眼睛，應立即用生理鹽水反復沖洗，并請眼科醫生診治，如果皮膚接觸了藥物，應以干凈水沖洗至少15 min，然后再以2.60%的硫代硫酸鈉局部清洗;開啟藥瓶時，藥物有濺出的危險，需用無菌紗布包裹，不能將開口朝向面部方向，使用較大的針頭抽取藥液時，所抽藥液不宜超過注射器容量的3/4[11]，防止藥液外溢;稀釋藥物時應緩慢進行，尤其是對粉劑藥物，應將稀釋液沿藥瓶壁緩慢注入;不能將盛有藥液的注射器中的氣泡直接排到空氣中，而應通過無菌紗布排除，以減少氣溶膠的形成，加藥完畢，立即脫去手套(切勿戴手套觸摸其他物品)，再用流動水徹底沖凈雙手;用過的廢舊藥瓶不能隨便丟棄，應集中統一保管和處理(焚燒或深埋)[12]。

對我院60多名腫瘤科護理人員進行用藥教育，效果可以從用藥教育前后的數據對比中明顯看出，在各個知識點上的正確率均有一定的提高。開展用藥教育，可以提高和豐富護理人員的藥物知識，使他們更好的關注用藥細節，為患者提供更好、更專業的護理工作，及更安全、合理的藥物治療，為患者減輕痛苦，取得最大的治療效果;同時也增強了護理人員的自身防護意識，使其盡可能地避免職業性的傷害;另外，還為臨床藥師的工作模式積累了經驗，以利臨床藥師在藥學服務工作中發揮更大作用。

[1]胡雅靜.淺談抗腫瘤藥物對護士的危害與防護[J].山西職工醫學院學報，2009，19(1):72－74.

[2]李 俊.臨床藥理學[M].第4版.北京:人民衛生出版社，2008:411.

[3]白彩珍，崔向麗，田艷平，等.護士與臨床藥師合作對提高臨床用藥合理性和安全性的作用[J].中華現代護理雜志，2010，16(10):1200－1203.

[4]張艷華，寧 華.抗腫瘤藥的配伍與用藥安全評價[J].中國醫院用藥評價及分析，2008，8(1):12－14.

[5]李 端.藥理學[M].第6版.北京:人民衛生出版社，2007:508.

[6]于明新，宋曉坤.注射用抗腫瘤藥配伍穩定性探討[J].中國藥師，2010，13(4):578 －580.

[7]李蘇芹，孟 玲.抗腫瘤藥物靜脈用藥和配制的相關問題[J].臨床合理用藥，2010，3(18):97－98.

[8]田培虹，郭 麗，杜文力.抗腫瘤藥注射液配制與使用方法對療效的影響[J].臨床薈萃，2010，25(8):726－728.

[9]武 平，付菊芳.護理人員對抗腫瘤藥物職業防護認知現狀調查[J].護理研究，2005，19(8):1521 －1523.

[10]刁永書.羅通行，譚其玲，等.護士對接觸抗腫瘤藥物自身防護認識的調查[J].華西醫學，2008，23(5):1165 －1166.

[11]張 健.細胞毒性藥物的安全操作規范[J].上海護理，2004，4(2):56－57.

[12]王秀云，劉彩云，朱穎貴.抗癌藥物的安全性及防護[J].腫瘤防治雜志，2001，8(2):217.