洋地黃治療房顫時心電圖有效指標的探討

劉長林 宋麗婷 陳 玉

萊鋼集團淄博錨鏈有限公司醫院內科，山東淄博 255167

洋地黃類藥物其治療安全范圍小，一般治療量已近中毒量的60%，且病人對洋地黃的耐受性個體差異較大，稍有不慎，就會造成中毒。筆者利用靜息心電圖監護心房顫動患者的洋地黃用藥132例，甚為安全、簡便、實用。無洋地黃中毒的表現而患者自覺癥狀明顯改善，將是心電圖追蹤的指標之一?，F介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組132例中，男70例，女62例。年齡27～65歲。其中快速型房顫116例，慢速型房顫16例。疾病類型：風濕性心臟病46例：二尖瓣狹窄27例，二尖瓣狹窄并關閉不全8例，二尖瓣狹窄、關閉不全并主動脈瓣關閉不全4例，二尖瓣擴張術后3例，二尖瓣置換術后3例，二尖瓣并主動脈瓣置換術后1例；冠心病45例；慢性肺源性心臟病20例；高血壓性心臟病17例；擴張型心肌病3例。2周內均未使用過洋地黃類藥物。其它用藥情況：硝苯地平69例，尼群地平14例，尼莫地平25例，氟桂利嗪20例，維拉帕米2例，地爾硫卓11例，呋塞米48例，氫氯噻嗪46例，螺內酯40例，鉀鹽48例，鎂鹽48例，普萘洛爾2例，阿替洛爾1例，美托洛爾65例，乙胺碘呋酮2例，普羅帕酮5例。

1.2 洋地黃類藥物治療及觀察

快速型房顫首劑西地蘭 0.4 mg靜注，1d 1次，3 d后改0.2～0.3 mg靜注，每日1次或分 2次靜注，連用3 d，后改地高辛0.125～0.25 mg/d，若心室率控制不理想，可加用小劑量鈣通道阻滯劑或/和β受體阻滯劑。慢速型房顫可直接應用地高辛0.25～0.5 mg/d。心電圖每6～8小時1次，或采用24～48 h心電監護。在一份房顫心電圖上出現長R-R間距，且心衰癥狀改善，而無洋地黃中毒的其他表現（包括中毒性心律失常），此時的洋地黃用量稱為有效治療量，可以此量維持治療；并依據長R-R間距的數量調整洋地黃用量。本文心電圖長R-R間距是指心電圖上R-R間距≥1.0 s，且≤1.6 s。按時間長短分為較長 R-R 間距（1.1±0.1 s），更長 R-R 間距（1.3±0.1）和極長 R～R 間距（1.5±0.1）。 若文中無特殊標明，系指總稱。有效治療是指房顫經用洋地黃治療后心電圖上出現長R-R間距。心室率的計算：含長R-R間距的QRS波群的數量/10 s×6或含長R-R間距的QRS波群的數量/12 s×5。

2 結果與分析

①房顫時由于缺乏有效的心房收縮和心室率不規則，使心室舒張期充盈不足，心室收縮時排血量減少，從而導致和加劇心力衰竭，這在心室率增快時更加明顯。房顫合并心衰時洋地黃仍不失為首選藥物，其通過正性肌力作用、擬迷走神經作用、致敏壓力感受器作用以及對心臟特殊傳導組織的直接抑制作用，而達到減慢心室率和控制心衰的目的。然而洋地黃中毒性心律失常之一，房顫伴二度房室傳導阻滯（II°AVB）的診斷標準，即長R-R間距＞1.5 s，出現結性或室性逸搏[1]，一直存在爭議。近幾年來，國內一些心電專著力求對這一標準進行補充修正[2,3]，但仍難與臨床統一。樊萬福等曾對應用洋地黃出現房顫并II°AVB42例進行分析，指出房顫并II°AVB并非常見于洋地黃中毒，應用洋地黃出現房顫并II°AVB不應盲目停用洋地黃，應結合臨床全面考慮[4]。筆者曾分別對2例服用地高辛而無臨床中毒癥狀的患者進行血藥濃度測定，結果是心電圖未達中毒指標者，地高辛濃度2.4 ng/mL，高于正常范圍（1.0～2.0 ng/mL）；而另 1 例心電圖顯示房顫并 II°AVB患者，長R-R間距達到1.7 s，地高辛濃度1.3 ng/mL，卻在正常范圍以內。這一現象表明，洋地黃中毒劑量存在明顯的個體差異，僅僅依靠血藥濃度作為中毒指標，有悖循證醫學。本組132例，經洋地黃有效治療后心室率均得到不同程度的減慢，心電圖均出現長R-R間距，其中127例心衰癥狀明顯改善，且不伴有洋地黃中毒的其他臨床表現；5例心衰癥狀加劇，同時出現頭暈、厭食、色視等洋地黃中毒表現，心電圖出現室性期前收縮或/和非陣發性房室交界區性心動過速，同時洋地黃耐受試驗支持洋地黃過量。

有效治療后的心室率以61～80次/min最為常見占67%（89/132），高于80次/min和低于60次/min明顯減少，分別占23%（30/132）和10%（13/132）。有效治療后長R-R間距與心室率密切相關：較長R-R間距在心室率降至80次/min時驟然增多，且不隨心室率減慢而增減；更長R-R間距在心室率60～69次/min時次數最多，而高于80次/min和低于60次/min明顯減少；極長R-R間距在心室率低于90次/min時開始出現，低于70次/min明顯增多，且隨心室率減慢而逐漸增多。

附表 長R～R間距與心室率的關系（%）

據臨床觀察，房顫平靜時心率60～80次/min，活動時少于90次/min，患者自覺癥狀不明顯，狀態最佳。依據這一特殊表現，我們規定：若一份房顫心電圖上心室率在60～80次/min時出現長R-R間距，若不伴有心律勻齊、室性期前收縮、房室交界區性或室性逸搏、非陣發性房室交界區性心動過速、室性心動過速、心室顫動等心電圖改變和其它洋地黃中毒，且心衰癥狀明顯改善，應將長R-R間距的出現視為洋地黃最佳滿意治療效果的標志，視為洋地黃維持量治療的起點。依據這種觀點，我們對上述132例中的93例進行洋地黃維持量治療，并隨訪2個月，無1例出現洋地黃中毒反應，與樊萬福等的看法相一致。由于心室率過慢同樣能降低心排血量，因而主張房顫在洋地黃有效治療時的心室率以不低于50次/min為宜。

②長R-R間距易受某些藥物的影響，I類抗心律失常藥奎尼丁、普羅帕酮、III類抗心律失常藥乙胺碘呋酮，鈣通道阻滯劑維拉帕米、地爾硫卓等能抑制房室傳導，使R-R間距延長，同時又能提高洋地黃血藥濃度，易致洋地黃中毒；長期應用利尿劑和機體缺鉀缺鎂可使心肌對洋地黃毒性作用特別敏感而發生中毒；β受體阻滯劑阻斷心肌的β受體，抑制房室傳導，使R-R間距延長。如要聯用上述藥物時應從小劑量開始，并對洋地黃用量作相應調整，同時密切觀察心電圖和病情變化。

③由于洋地黃本身受年齡、心肌原來狀態、感染、電解質紊亂及腎功能的影響，在應用洋地黃治療的過程中一定要依據患者的病情采用不同的給藥方式、頻率、劑量、追蹤檢查等，充分利用靜息心電圖和心電監護的幫助，力求發揮最大療效作用。

[1]黃宛.臨床心電圖學[M].第 4 版.北京：人民衛生出版社，1990：181～188.

[2]儀忠直.實用心電圖[M].濟南:濟南出版社，1993：318～319.

[3]朱力華.心電圖題解[M].合肥：安徽科學技術出版社，1994：102～105，187.

[4]樊萬福.心房顫伴Ⅱ°房室傳導阻滯患者的洋地黃劑店用問題[J].新醫學，1987，18（12）：620.